Uma comparação de UGSB e GA com narcóticos IV e GA para dor pós-operatória em crianças com fraturas supracondilares.

O consentimento por escrito será obtido pelos investigadores antes do procedimento cirúrgico usando o formulário de consentimento aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB). O prontuário será examinado e o uso de qualquer medicação analgésica nas 24 horas anteriores ao procedimento será registrado. Os pacientes serão levados para a sala de cirurgia e anestesiados usando os procedimentos padrão do departamento de anestesia do Texas Children's Hospital (TCH), incluindo monitoramento de acordo com as diretrizes da American Society of Anesthesiologists (ECG, oximetria de pulso, PA, temperatura e expiração expirada de dióxido de carbono e gases anestésicos inalatórios). Se o Anestesiologista responsável acreditar que a criança corre risco de aspiração de conteúdo gástrico, uma indução de sequência rápida com propofol 3-4 mg/kg e succinilcolina 1mg/kg IV será realizada com pressão cricoide, de acordo com as práticas padrão. Em outros pacientes, uma IV será iniciada após a indução da anestesia. Um tubo endotraqueal apropriado para a idade ou máscara laríngea de tamanho apropriado (LMA) será inserido em todos os pacientes. A anestesia será mantida com sevoflurano, óxido nitroso e oxigênio, ajustados para manter a pressão arterial e a frequência cardíaca dentro de 20% dos valores basais, de acordo com as práticas padrão. Todos os pacientes receberão cetorolaco 0,5mg/kg IV.

Os pacientes serão randomizados em uma proporção de 1:1 em um dos dois grupos de estudo: bloqueio supraclavicular guiado por ultrassom ou opioides IV, com base em um número aleatório gerado por computador usando o Random Allocation Software For Parallel Group Randomized Trials. A atribuição será feita somente após o consentimento informado por escrito ter sido obtido. Haverá uma chance igual de uma criança ser designada para um dos dois grupos. Os pacientes randomizados para o grupo de analgesia sistêmica receberão 1mcg/kg de fentanil IV após a indução. Os pacientes randomizados para o grupo bloqueio supraclavicular receberão bloqueio nervoso guiado por ultrassom com ropivacaína 0,2 ml/kg 0,5% (máximo 10 ml), utilizando a técnica descrita por Marhofer et al. A fim de diminuir a variação nas taxas de sucesso, o bloqueio do nervo guiado por ultrassom será realizado por 1 dos 4 co-investigadores de anestesiologia, cada um dos quais realizou com sucesso mais de 100 bloqueios guiados por ultrassom no passado. Os bloqueios supraclaviculares foram realizados utilizando a sonda de maior frequência e posicionando-a em um plano coronal-oblíquo na fossa supraclavicular. O plexo braquial será identificado como um aglomerado de nódulos hipoecóicos, lateral à artéria subclávia hipoecóica pulsante redonda e situado no topo da primeira costela hiperecóica. A cúpula do pulmão será identificada. Se a artéria transversa do colo for visualizada cefalicamente ao redor do plexo, a sonda será movida para um plano coronal oblíquo melhor, direcionando o feixe de ultrassom levemente caudal, a fim de manter a artéria afastada do plexo. A agulha será cuidadosamente introduzida usando uma técnica no plano (IP) de lateral para medial, em direção, mas não no plexo braquial. A imagem inteira da agulha será visualizada o tempo todo para garantir que ela não entre no vaso, plexo nervoso ou pleura. A propagação do anestésico local para todos os alvos do plexo será observada na imagem de ultrassom.

O tempo gasto para colocar o bloqueio será registrado desde o momento em que a sonda de ultrassom é colocada pela primeira vez na criança até a conclusão da injeção do anestésico local. O observador que coleta os dados pós-operatórios não estará presente quando o bloqueio for colocado, e um curativo será colocado sobre a fossa supraclavicular em todos os pacientes para manter o observador cego quanto à designação do grupo. Durante a operação, os pacientes podem receber fentanil intraoperatório, 1 mcg/kg IV de cada vez, se o anestesiologista assistente acreditar que é clinicamente indicado. No final da operação, os gases anestésicos serão interrompidos enquanto o paciente respira oxigênio a 100%. A traqueia será extubada quando o paciente responder aos comandos, e a criança será então levada para a Unidade de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) de acordo com as práticas padrão . Uma escala de dor validada (escala de classificação verbal em que 0 = sem dor e 10 = pior dor possível) será usada para avaliar a gravidade da dor no período pós-operatório. De acordo com a prática atual, pacientes com escores de dor > 4 serão tratados com morfina 0,05mg/kg IV em intervalos de 10 minutos até que o escore fique abaixo de 4. Acetaminofeno oral com hidrocodona (Lortab elixir 0,15mg/kg hidrocodona) será administrado para crianças para pontuações de dor entre 2-3. Oxigênio suplementar, medicamentos antieméticos e antipruriginosos de resgate serão administrados de acordo com as práticas padrão de TCH e o julgamento clínico do Anestesiologista responsável. A duração da oxigenoterapia suplementar, qualquer medicamento administrado e complicações (efeitos colaterais como náusea, vômito, coceira, depressão respiratória, despertar prolongado) serão registrados no formulário de relato de caso.

O observador cego registrará os escores de dor 15 minutos após a chegada na SRPA e 30 minutos, 1,2,6,12,24 e 48 horas após a chegada na SRPA. Se a criança estiver dormindo neste horário, as pontuações serão registradas quando estiver acordada. Antes da alta para casa, os pais serão instruídos sobre o uso da escala de dor de 0 a 10 e receberão um diário para manter um registro preciso das questões de dor pós-operatória durante o período do estudo. O objetivo é capturar os escores máximos de dor em repouso e com movimento. A satisfação do paciente e dos pais com o controle da dor e com a experiência perioperatória global também será avaliada em uma escala numérica de 0 a 10.

O tempo de prontidão para alta também será medido a partir do momento em que o paciente entrar na SRPA até quando o paciente atingir uma pontuação de Aldrete de 9-10. Esta é uma escala padronizada usada para avaliar a prontidão de alta no TCH e está listada abaixo:

Aldrete Scoring System Atividade Pode mover-se voluntariamente ou sob comando 4 extremidades 2 2 extremidades 1 0 extremidades 0 Respiração Pode respirar profundamente e tossir livremente 2 Dispneia, respiração superficial ou limitada 1 Apneico 0 Circulação PA pré-operatória (mmHg) PA ± 20 mmHg da linha de base 2 PA ± 20-50 mmHg da linha de base 1 PA ± 20 mmHg 0 Consciência Totalmente Desperta 2 Despertável ao chamar 1 Não responde 0 Cor Normal 2 Pálido, escuro, manchado 1 Cianótico 0 Pontuação de 10: pronto para alta

Se o paciente receber alta antes do final de um período de 48 horas após a cirurgia, ele receberá um diário para preencher para listar todos os medicamentos administrados e avaliar sua dor em vários intervalos de tempo (12,24, 48 horas após a cirurgia), juntamente com sua satisfação com o controle da dor. O paciente será contatado após a alta para obtenção dos dados no diário. Telefonemas também serão feitos no dia pós-operatório (POD) #1,2 e 3 para a família seguinte para avaliar os pontos finais medidos (dor, uso de medicamentos, satisfação, resolução do bloqueio do nervo).

No momento da visita de acompanhamento ao cirurgião, será feito um exame físico completo, incluindo uma avaliação neurológica para qualquer lesão nervosa.