Una comparación de UGSB y GA con narcóticos IV y GA para el dolor posoperatorio en niños con fracturas supracondíleas.

Los investigadores obtendrán el consentimiento por escrito antes del procedimiento quirúrgico utilizando el formulario de consentimiento aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB). Se examinará la historia clínica y se registrará el uso de analgésicos en las 24 horas previas al procedimiento. Los pacientes serán llevados al quirófano y anestesiados utilizando los procedimientos estándar del departamento de anestesia del Texas Children's Hospital (TCH), incluido el control de acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ECG, oximetría de pulso, presión arterial, temperatura y dióxido de carbono espirado al final de la espiración). y gases anestésicos por inhalación). Si el anestesiólogo tratante cree que el niño está en riesgo de aspiración de contenido gástrico, se realizará una inducción de secuencia rápida con propofol 3-4 mg/kg y succinilcolina 1 mg/kg IV con presión cricoidea, de acuerdo con las prácticas estándar. En otros pacientes, se iniciará una vía intravenosa después de la inducción de la anestesia. En todos los pacientes se insertará un tubo endotraqueal apropiado para la edad o una máscara laríngea (LMA) del tamaño apropiado. La anestesia se mantendrá con sevoflurano, óxido nitroso y oxígeno, ajustados para mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca dentro del 20% de los valores basales, de acuerdo con las prácticas estándar. Todos los pacientes recibirán ketorolaco 0,5 mg/kg IV.

Los pacientes serán aleatorizados en una proporción de 1:1 en uno de los dos grupos de estudio: bloqueo supraclavicular guiado por ecografía u opioides intravenosos, en función de un número aleatorio generado por computadora mediante el software de asignación aleatoria para ensayos aleatorizados de grupos paralelos. La cesión se realizará únicamente después de que se haya obtenido el consentimiento informado por escrito. Habrá la misma posibilidad de que un niño sea asignado a uno de los dos grupos. Los pacientes aleatorizados al grupo de analgesia sistémica recibirán 1 mcg/kg de fentanilo IV después de la inducción. Los pacientes aleatorizados al grupo de bloqueo supraclavicular recibirán un bloqueo nervioso guiado por ecografía con 0,2 ml/kg de ropivacaína al 0,5% (máximo 10 ml), utilizando la técnica descrita por Marhofer et al. Para disminuir la variación en las tasas de éxito, el bloqueo nervioso guiado por ecografía será realizado por 1 de los 4 co-investigadores de anestesiología, cada uno de los cuales ha realizado con éxito más de 100 bloqueos guiados por ecografía en el pasado. Los bloqueos supraclaviculares se realizaron utilizando la mayor frecuencia de la sonda y colocándola en un plano coronal-oblicuo en la fosa supraclavicular. El plexo braquial se identificará como un grupo de nódulos hipoecoicos, lateral a la arteria subclavia hipoecoica pulsante redonda y que se encuentra sobre la primera costilla hiperecoica. Se identificará la cúpula del pulmón. Si la arteria colli transversa se visualiza cefálicamente rodeando el plexo, la sonda se moverá hacia un mejor plano coronal oblicuo, dirigiendo el haz de ultrasonido ligeramente caudalmente, para mantener la arteria alejada del plexo. La aguja se introducirá con cuidado utilizando una técnica en el plano (IP) de lateral a medial, hacia el plexo braquial, pero sin llegar a él. En todo momento se visualizará toda la imagen de la aguja para asegurarse de que no entra en el vaso, plexo nervioso o pleura. La extensión del anestésico local a todos los objetivos del plexo se observará en la imagen de ultrasonido.

El tiempo necesario para colocar el bloque se registrará desde el momento en que se coloca por primera vez la sonda de ultrasonido en el niño hasta que se completa la inyección del anestésico local. El observador que recopila los datos posoperatorios no estará presente cuando se coloque el bloqueo y se colocará una curita sobre la fosa supraclavicular en todos los pacientes para mantener el cegamiento del observador con respecto a la asignación del grupo. Durante la operación, los pacientes pueden recibir fentanilo intraoperatorio, 1 mcg/kg IV a la vez, si el anestesiólogo tratante cree que está clínicamente indicado. Al final de la operación, se suspenderán los gases anestésicos mientras el paciente respira oxígeno al 100%. La tráquea se extubará cuando el paciente responda a las órdenes y luego se llevará al niño a la Unidad de Cuidados Post Anestésicos (PACU) de acuerdo con las prácticas estándar . Se utilizará una escala de dolor validada (escala de calificación verbal donde 0 = sin dolor y 10 = el peor dolor posible) para evaluar la gravedad del dolor en el período posoperatorio. De acuerdo con la práctica actual, los pacientes con puntuaciones de dolor > 4 serán tratados con morfina 0,05 mg/kg IV a intervalos de 10 minutos hasta que la puntuación esté por debajo de 4. Se administrará acetaminofeno oral con hidrocodona (Lortab elixir 0,15 mg/kg hidrocodona) a niños para puntajes de dolor entre 2 y 3. Se administrará oxígeno suplementario, medicamentos antieméticos y antipruriginosos de rescate de acuerdo con las prácticas estándar de TCH y el juicio clínico del anestesiólogo a cargo. La duración de la oxigenoterapia suplementaria, cualquier medicamento administrado y las complicaciones (efectos secundarios como náuseas, vómitos, picazón, depresión respiratoria, despertar prolongado) se registrarán en el formulario de informe de caso.

El observador cegado registrará las puntuaciones de dolor dentro de los 15 minutos posteriores a la llegada a la PACU y a los 30 minutos, 1, 2, 6, 12, 24 y 48 horas después de la llegada a la PACU. Si el niño está durmiendo en este momento, los puntajes se registrarán cuando esté despierto. Antes del alta a casa, se educará a los padres sobre el uso de la escala de dolor del 0 al 10 y se les entregará un diario para llevar un registro preciso de los problemas de dolor posoperatorio durante el período de estudio. El objetivo es capturar puntuaciones máximas de dolor en reposo y con movimiento. La satisfacción del paciente y de los padres con el manejo del dolor y con la experiencia perioperatoria global también se calificará en una escala numérica del 0 al 10.

El tiempo de preparación para el alta también se medirá desde el momento en que el paciente ingresa a la PACU hasta que el paciente alcanza una puntuación de Aldrete de 9-10. Esta es una escala estandarizada utilizada para evaluar la preparación para el alta en TCH y se enumera a continuación:

Actividad del sistema de puntuación de Aldrete Puede moverse voluntariamente o cuando se le ordena 4 extremidades 2 2 extremidades 1 0 extremidades 0 Respiración Puede respirar profundamente y toser libremente 2 Disnea, respiración superficial o limitada 1 Apneica 0 Circulación PA preoperatoria (mmHg) PA ± 20 mmHg del valor inicial 2 BP ± 20-50 mmHg del valor inicial 1 BP ± 20 mmHg 0 Conciencia completamente despierta 2 Despertable al llamar 1 No responde 0 Color normal 2 Pálido, oscuro, con manchas 1 Cianótico 0 Puntaje de 10: listo para el alta

Si el paciente es dado de alta antes del final de un período de 48 horas después de la cirugía, se le entregará un diario para que complete una lista de todos los medicamentos administrados y para evaluar su dolor en varios intervalos de tiempo (12, 24, 48 horas después de la cirugía), junto con su satisfacción con el control del dolor. Se contactará con el paciente tras el alta para obtener los datos de la agenda. También se realizarán llamadas telefónicas en el día posoperatorio (POD) n.° 1, 2 y 3 a la familia siguiente para evaluar los puntos finales medidos (dolor, uso de medicamentos, satisfacción, resolución del bloqueo nervioso).

En el momento de su visita de seguimiento al cirujano, se realizará un examen físico completo, incluida una evaluación neurológica para detectar cualquier lesión nerviosa.