Een vergelijking van UGSB en GA met IV Narcotica en GA voor pijn na de operatie bij kinderen met supracondylaire fracturen.

Schriftelijke toestemming zal door de onderzoekers worden verkregen voorafgaand aan de chirurgische procedure met behulp van het door de Institutional Review Board (IRB) goedgekeurde toestemmingsformulier. Het medisch dossier wordt onderzocht en het gebruik van eventuele pijnstillende medicatie in de 24 uur voorafgaand aan de procedure wordt geregistreerd. Patiënten worden naar de OK gebracht en verdoofd met behulp van standaardprocedures van de anesthesieafdeling van het Texas Children's Hospital (TCH), inclusief monitoring volgens de richtlijnen van de American Society of Anesthesiologists (EKG, pulsoximetrie, BP, temperatuur en end-tidal expirated kooldioxide en inhalatie-anesthesiegassen). Als de behandelend anesthesioloog van mening is dat het kind risico loopt op aspiratie van de maaginhoud, wordt volgens de standaardpraktijken een snelle achtereenvolgende inductie met propofol 3-4 mg/kg en succinylcholine 1 mg/kg IV uitgevoerd met ringvormige druk. Bij andere patiënten wordt een infuus gestart na inductie van de anesthesie. Bij alle patiënten wordt een voor de leeftijd geschikte endotracheale tube of een larynxmaskerluchtweg (LMA) van de juiste maat ingebracht. De anesthesie wordt gehandhaafd met sevofluraan, distikstofoxide en zuurstof, aangepast om de bloeddruk en hartslag binnen 20% van de uitgangswaarden te houden, in overeenstemming met de standaardpraktijken. Alle patiënten zullen ketorolac 0,5 mg/kg intraveneus krijgen.

Patiënten worden gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 in een van de twee onderzoeksgroepen: echogeleid supraclaviculair blok of intraveneuze opioïden, gebaseerd op een computergegenereerd willekeurig getal met behulp van Random Allocation Software For Parallel Group Randomized Trials. De opdracht wordt pas uitgevoerd na verkregen schriftelijke geïnformeerde toestemming. De kans dat een kind in een van de twee groepen wordt ingedeeld is even groot. Patiënten die gerandomiseerd zijn naar de groep met systemische analgesie zullen na inductie 1 mcg/kg fentanyl IV krijgen. Patiënten gerandomiseerd naar de groep met supraclaviculaire blokkades krijgen een echogeleide zenuwblokkade met 0,2 ml/kg ropivacaïne 0,5% (maximaal 10 ml), volgens de techniek beschreven door Marhofer et al. Om de variatie in slagingspercentages te verkleinen, zal de echogeleide zenuwblokkade worden uitgevoerd door 1 van de 4 co-onderzoekers anesthesiologie, die elk in het verleden met succes meer dan 100 echogeleide blokkades hebben uitgevoerd. Supraclaviculaire blokkades werden uitgevoerd met behulp van de hogere frequentie van de sonde en door deze in een coronaal-schuin vlak in de supraclaviculaire fossa te plaatsen. De brachiale plexus wordt geïdentificeerd als een cluster van hypoechoïsche knobbeltjes, lateraal van de ronde pulserende hypoechoïsche arteria subclavia en bovenop de hyperechoïsche eerste rib. De koepel van de long zal worden geïdentificeerd. Als de transversale colli-slagader cefalisch rond de plexus wordt gevisualiseerd, wordt de sonde naar een beter coronaal schuin vlak verplaatst, waarbij de ultrasone straal licht caudaal wordt gericht om de slagader weg te houden van de plexus. De naald wordt zorgvuldig ingebracht met behulp van een in-plane (IP) techniek van lateraal naar mediaal, naar maar niet in de plexus brachialis. Het volledige naaldbeeld wordt te allen tijde gevisualiseerd om ervoor te zorgen dat het niet het vat, de zenuwplexus of het borstvlies binnendringt. De verspreiding van lokale verdoving naar alle doelen van de plexus zal worden waargenomen op het echografiebeeld.

De tijd die nodig is om de blokkade te plaatsen, wordt geregistreerd vanaf het moment dat de ultrasone sonde voor het eerst op het kind wordt geplaatst tot de voltooiing van de lokale verdovingsinjectie. De waarnemer die postoperatieve gegevens verzamelt, zal niet aanwezig zijn wanneer het blok wordt geplaatst en er zal bij alle patiënten een pleister over de supraclaviculaire fossa worden geplaatst om de waarnemer blind te houden voor de groepsopdracht. Tijdens de operatie kunnen patiënten intraoperatief fentanyl krijgen, 1 mcg/kg IV per keer, als de behandelend anesthesioloog van mening is dat dit klinisch geïndiceerd is. Aan het einde van de operatie worden de anesthesiegassen stopgezet terwijl de patiënt 100% zuurstof inademt. De luchtpijp wordt geëxtubeerd wanneer de patiënt op commando's reageert, en het kind wordt vervolgens volgens de standaardprocedures naar de Post Anesthetic Care Unit (PACU) gebracht. Een gevalideerde pijnschaal (verbale beoordelingsschaal waarbij 0 = geen pijn en 10 = ergst mogelijke pijn ooit) zal overal worden gebruikt om de ernst van pijn in de postoperatieve periode te beoordelen. In overeenstemming met de huidige praktijk zullen patiënten met pijnscores>4 worden behandeld met morfine 0,05 mg/kg IV met tussenpozen van 10 minuten totdat de score lager is dan 4. Orale paracetamol met hydrocodon (Lortab elixir 0,15 mg/kg hydrocodon) zal worden toegediend aan kinderen voor pijnscores tussen 2-3. Aanvullende zuurstof, reddingsmiddelen tegen braken en jeuk zullen worden toegediend in overeenstemming met de standaardpraktijken van TCH en het klinische oordeel van de behandelend anesthesioloog. De duur van aanvullende zuurstoftherapie, eventueel toegediende medicatie en complicaties (bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, jeuk, ademhalingsdepressie, langdurig wakker worden) worden genoteerd op het casusrapport.

De geblindeerde observator registreert pijnscores binnen 15 minuten na aankomst in de PACU en 30 minuten, 1,2,6,12,24 en 48 uur na aankomst in de PACU. Als het kind op dit moment slaapt, worden de scores geregistreerd als het wakker is. Voorafgaand aan het ontslag naar huis krijgen de ouders voorlichting over het gebruik van de pijnschaal van 0-10 en krijgen ze een dagboek om postoperatieve pijnklachten tijdens de onderzoeksperiode nauwkeurig bij te houden. Het doel is om maximale pijnscores vast te leggen in rust en bij beweging. Patiënt- en oudertevredenheid met pijnbehandeling en met de globale perioperatieve ervaring zal ook worden beoordeeld op een numerieke schaal van 0-10.

De tijd tot gereedheid voor ontslag wordt ook gemeten vanaf het moment dat de patiënt de PACU binnengaat tot het moment waarop de patiënt een Aldrete-score van 9-10 bereikt. Dit is een gestandaardiseerde schaal die wordt gebruikt om de gereedheid voor ontslag bij TCH te beoordelen en staat hieronder vermeld:

Aldrete Scoresysteem Activiteit Kan vrijwillig of op commando bewegen 4 extremiteiten 2 2 extremiteiten 1 0 extremiteiten 0 Ademhaling Kan diep ademhalen en vrij hoesten 2 Dyspnoe, oppervlakkige of beperkte ademhaling 1 Apneu 0 Circulatie Preoperatieve BP (mmHg) BP ± 20 mmHg van baseline 2 BP ± 20-50 mmHg van baseline 1 BP ± 20 mmHg 0 Bewustzijn Volledig wakker 2 Opgewonden bij roepen 1 Reageert niet 0 Kleur Normaal 2 Bleek, schemerig, vlekkerig 1 Cyanotisch 0 Score van 10: klaar voor ontslag

Als de patiënt wordt ontslagen voor het einde van een periode van 48 uur na de operatie, krijgen ze een dagboek om in te vullen om alle gegeven medicijnen op te sommen en om hun pijn op verschillende tijdsintervallen te beoordelen (12, 24, 48 uur na de operatie), samen met hun tevredenheid over pijnbestrijding. Na ontslag wordt de patiënt gecontacteerd om de gegevens in het dagboek op te vragen. Op postoperatieve dag (POD) nr. 1, 2 en 3 zullen ook telefoontjes worden gepleegd naar de familie die volgt om de gemeten eindpunten te beoordelen (pijn, medicatiegebruik, tevredenheid, oplossing van zenuwblokkade).

Op het moment van hun vervolgbezoek aan de chirurg zal een volledig lichamelijk onderzoek worden gedaan, inclusief een neurologische evaluatie voor eventuele zenuwbeschadiging.