Un confronto tra UGSB e GA con narcotici IV e GA per il dolore post-operatorio nei bambini con fratture sopracondiloidee.

Il consenso scritto sarà ottenuto dagli investigatori prima della procedura chirurgica utilizzando il modulo di consenso approvato dall'Institutional Review Board (IRB). Verrà esaminata la cartella clinica e verrà registrato l'uso di eventuali farmaci analgesici nelle 24 ore precedenti l'intervento. I pazienti verranno portati in sala operatoria e anestetizzati utilizzando le procedure standard del dipartimento di anestesia del Texas Children's Hospital (TCH), incluso il monitoraggio secondo le linee guida dell'American Society of Anesthesiologists (ECG, pulsossimetria, BP, temperatura e anidride carbonica espirata di fine espirazione e gas anestetici per inalazione). Se l'Anestesista Assistente ritiene che il bambino sia a rischio di aspirazione del contenuto gastrico, verrà eseguita un'induzione in sequenza rapida con propofol 3-4 mg/kg e succinilcolina 1 mg/kg EV con pressione cricoidea, in linea con le pratiche standard. In altri pazienti verrà avviata una flebo dopo l'induzione dell'anestesia. In tutti i pazienti verrà inserito un tubo endotracheale adatto all'età o una maschera laringea (LMA) di dimensioni adeguate. L'anestesia verrà mantenuta con sevoflurano, protossido di azoto e ossigeno, regolati per mantenere la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca entro il 20% dei valori basali, in linea con le pratiche standard. Tutti i pazienti riceveranno ketorolac 0,5 mg/kg EV.

I pazienti saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 in uno dei due gruppi di studio: blocco sopraclaveare guidato da ultrasuoni o oppioidi IV, sulla base di un numero casuale generato dal computer utilizzando il software di allocazione casuale per studi randomizzati a gruppi paralleli. L'assegnazione sarà effettuata solo dopo aver ottenuto il consenso informato scritto. Ci sarà la stessa possibilità che un bambino venga assegnato a uno dei due gruppi. I pazienti randomizzati al gruppo di analgesia sistemica riceveranno 1 mcg/kg di fentanil IV dopo l'induzione. I pazienti randomizzati al gruppo di blocco sopraclavicolare riceveranno un blocco nervoso ecoguidato con 0,2 ml/kg di ropivacaina 0,5% (massimo 10 ml), utilizzando la tecnica descritta da Marhofer et al. Al fine di ridurre la varianza nelle percentuali di successo, il blocco nervoso guidato da ultrasuoni verrà eseguito da 1 dei 4 co-ricercatori anestesisti, ognuno dei quali ha eseguito con successo oltre 100 blocchi guidati da ultrasuoni in passato. I blocchi sopraclavicolari sono stati eseguiti utilizzando la frequenza più alta della sonda e posizionandola su un piano coronale-obliquo nella fossa sopraclavicolare. Il plesso brachiale sarà identificato come un gruppo di noduli ipoecogeni, lateralmente all'arteria succlavia ipoecogena pulsante rotonda e giacente sopra la prima costola iperecogena. Verrà identificata la cupola del polmone. Se l'arteria del colli trasverso viene visualizzata cefalicamente attorno al plesso, la sonda verrà spostata verso un migliore piano obliquo coronale, dirigendo il raggio ultrasonico leggermente caudalmente, in modo da mantenere l'arteria lontana dal plesso. L'ago sarà introdotto con attenzione utilizzando una tecnica in-plane (IP) da laterale a mediale, verso ma non nel plesso brachiale. L'intera immagine dell'ago verrà visualizzata in ogni momento per garantire che non entri nel vaso, nel plesso nervoso o nella pleura. La diffusione dell'anestetico locale a tutti i bersagli del plesso sarà osservata sull'immagine ecografica.

Il tempo impiegato per posizionare il blocco verrà registrato dal momento in cui la sonda ecografica viene posizionata per la prima volta sul bambino fino al completamento dell'iniezione di anestetico locale. L'osservatore che raccoglie i dati postoperatori non sarà presente quando viene posizionato il blocco e verrà posizionato un cerotto sopra la fossa sopraclavicolare in tutti i pazienti per mantenere l'accecamento dell'osservatore rispetto all'assegnazione del gruppo. Durante l'intervento i pazienti possono ricevere fentanil intraoperatorio, 1 mcg/kg EV alla volta, se l'anestesista curante lo ritiene clinicamente indicato. Al termine dell'operazione, i gas anestetici verranno interrotti mentre il paziente respira ossigeno al 100%. La trachea verrà estubata quando il paziente risponde ai comandi e il bambino verrà quindi portato all'unità di cura post-anestesia (PACU) in linea con le pratiche standard. Verrà utilizzata una scala del dolore convalidata (scala di valutazione verbale in cui 0 = nessun dolore e 10 = il peggior dolore possibile) per valutare la gravità del dolore nel periodo postoperatorio. In linea con la pratica attuale, i pazienti con punteggio del dolore> 4 saranno trattati con morfina 0,05 mg/kg EV a intervalli di 10 minuti fino a quando il punteggio sarà inferiore a 4. Paracetamolo orale con idrocodone (elisir Lortab 0,15 mg/kg idrocodone) verrà somministrato a bambini per punteggi del dolore compresi tra 2 e 3. Verranno somministrati ossigeno supplementare, farmaci antiemetici e antiprurito di salvataggio in linea con le pratiche standard di TCH e il giudizio clinico dell'anestesista presente. La durata dell'ossigenoterapia supplementare, gli eventuali farmaci somministrati e le complicanze (effetti collaterali come nausea, vomito, prurito, depressione respiratoria, risveglio prolungato) saranno registrate sulla scheda di segnalazione.

L'osservatore cieco registrerà i punteggi del dolore entro 15 minuti dall'arrivo in PACU ea 30 minuti, 1,2,6,12,24 e 48 ore dopo l'arrivo in PACU. Se il bambino sta dormendo in questo momento, i punteggi verranno registrati quando è sveglio. Prima della dimissione a casa, i genitori verranno istruiti sull'uso della scala del dolore da 0 a 10 e riceveranno un diario per tenere un registro accurato dei problemi di dolore postoperatorio durante il periodo di studio. L'obiettivo è acquisire i punteggi massimi del dolore a riposo e durante il movimento. Anche la soddisfazione del paziente e dei genitori per la gestione del dolore e per l'esperienza perioperatoria globale sarà valutata su una scala numerica da 0 a 10.

Verrà misurato anche il tempo necessario per essere pronti alla dimissione dal momento in cui il paziente entra nel PACU fino a quando il paziente raggiunge un punteggio Aldrete di 9-10. Questa è una scala standardizzata utilizzata per valutare la prontezza alla dimissione presso TCH ed è elencata di seguito:

Sistema di punteggio Aldrete Attività Può muoversi volontariamente o a comando 4 estremità 2 2 estremità 1 0 estremità 0 Respirazione Può respirare profondamente e tossire liberamente 2 Dispnea, respirazione superficiale o limitata 1 Apneica 0 Circolazione Pressione arteriosa preoperatoria (mmHg) Pressione arteriosa ± 20 mmHg rispetto al basale 2 PA ± 20-50 mmHg rispetto al basale 1 PA ± 20 mmHg 0 Coscienza completamente sveglia 2 Risvegliabile al richiamo 1 Non risponde 0 Colore normale 2 Pallido, scuro, con chiazze 1 Cianotico 0 Punteggio di 10: pronto per la dimissione

Se il paziente viene dimesso prima della fine di un periodo di 48 ore dopo l'intervento, gli verrà consegnato un diario da compilare per elencare tutti i farmaci somministrati e per valutare il dolore a vari intervalli di tempo (12, 24, 48 ore dopo l'intervento), insieme alla loro soddisfazione per il controllo del dolore. Il paziente verrà contattato dopo la dimissione per ottenere i dati in agenda. Le telefonate verranno effettuate anche il giorno postoperatorio (POD) n. 1, 2 e 3 alla famiglia che segue per valutare gli endpoint misurati (dolore, uso di farmaci, soddisfazione, risoluzione del blocco nervoso).

Al momento della loro visita di follow-up dal chirurgo, verrà eseguito un esame fisico completo, inclusa una valutazione neurologica per eventuali lesioni ai nervi.