Význam laparoskopického ultrazvuku u pacientů podstupujících laparoskopickou resekci pro rakovinu tlustého střeva nebo konečníku

Laparoskopická operace rakoviny tlustého střeva nebo konečníku se zdá být rovnocenná otevřené operaci s ohledem na morbiditu, mortalitu a onkologické výsledky (radikalita a frekvence recidiv a dlouhodobé přežití). Laparoskopická chirurgie u karcinomu tlustého střeva a konečníku je dnes již dobře pochopenou a zavedenou chirurgickou metodou, avšak existuje jen málo randomizovaných studií zabývajících se dlouhodobými výsledky. Nejnovější inventarizační práce vyžadují lepší dokumentaci dlouhodobých výsledků a vyžadují další randomizované studie. Navzdory tomu se počet laparoskopických operací kolorektálního karcinomu (CRC) v Dánsku zvyšuje a laparoskopická chirurgie se částečně etablovala jako standardní léčba CRC.

Jaterní metastázy jsou u pacientů s CRC časté a asi 15–20 % pacientů má metastázy již při diagnóze. Ultrazvukové vyšetření během otevřené operace (IOUS) se ukázalo být důležitým diagnostickým nástrojem s vysokou senzitivitou (98 %) a pozitivní prediktivní hodnotou (86 %) pro detekci jaterních metastáz, které nejsou diagnostikovány na předoperační počítačové tomografii (CT) nebo pozitronové emisní tomografii -skenování počítačovou tomografií (PET-CT). IOUS je považován za zlatý standard pro jaterní metastázy v rámci otevřené operace CRC. V laparoskopické chirurgii tato možnost mizí, ale je pravděpodobné, že laparoskopické ultrazvukové vyšetření (LUS) může poskytnout stejné informace, jaké zjistil IOUS.

Zatímco laparoskopie a laparoskopické ultrazvukové vyšetření (LUS) je dobře zavedeno ve stagingu a léčbě karcinomů horní části trávicího traktu, v léčbě CRC je tato metoda hodnocena jen řídce. Existuje jen velmi málo a starších údajů zabývajících se využitím LUS ve stagingu nádorů - lymfatických uzlin a metastáz (TNM) u pacientů s rakovinou tlustého střeva a konečníku. Několik malých studií zkoumalo použití LUS k hodnocení M-stadia v laparoskopické kolorektální chirurgii a všechny studie ukazují zvýšenou detekci jaterních metastáz. Celkově se zdá, že LUS je lepší než současné předoperační zobrazovací modality a také bylo zjištěno, že LUS a IOUS jsou schopny lokalizovat malé nádory v tlustém střevě.

Na základě výše uvedeného nedávný přehled dospěl k závěru, že údaje o rutinním používání laparoskopie a LUS u pacientů s CRC nejsou dostatečné, ale že LUS by pravděpodobně bylo možné použít pro hodnocení jater, jaterních metastáz a neregionálních lymfatických uzlin . Neexistují žádné randomizované studie zabývající se využitím LUS v laparoskopické chirurgii CRC.

Použití LUS jater, tumoru a retroperitonea při laparoskopické operaci CRC není standardní rutinou.

V prospektivních a zaslepených studiích perkutánní kontrastní ultrazvukové vyšetření jater (CEUS) prokázalo, že dokáže detekovat významně více jaterních metastáz z CRC než konvenční perkutánní ultrazvuk.

S novými kontrastními látkami druhé generace se CEUS zdá být ekvivalentní kontrastnímu CT a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) pro detekci jaterních metastáz.

Jaterní metastázy jsou u pacientů s CRC časté a použití intraoperačního ultrazvuku (IOUS) během otevřené operace pro CRC bylo dříve považováno za zlatý standard. Kontrastní IOUS (CE-IOUS) během otevřené operace pro CRC je hodnocen pouze řídce, ale bylo prokázáno, že zvyšuje citlivost pro detekci jaterních metastáz. Na druhé straně není nalezena literatura, která by popisovala použití laparoskopického CE-IOUS při laparoskopické operaci CRC.

Tímto projektem chceme objasnit, zda použití LUS v laparoskopické chirurgii CRC změní pacientovo TNM stadium a operační přístup a zda případné změny mají nějaké klinické důsledky pro jednotlivého pacienta. Dále chceme prozkoumat, zda LUS s kontrastem zvyšuje míru detekce jaterních metastáz.

Metoda Studie je navržena jako prospektivní, randomizovaná multicentrická studie a zahrnuje 280 pacientů.

Na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Odense provedli ročně kolem 150 laparoskopických resekcí KRK, ale oddělení má vybraný pacientský materiál. Pro získání reprezentativního vzorku pacientů s CRC a začlenění co největšího počtu pacientů v daném časovém rámci bude proto projekt veden jako multicentrická studie.

Zúčastněná centra provádějí veškeré laparoskopické operace CRC na vysoké úrovni a na zainteresovaných odděleních je k dispozici jak technické vybavení, tak potřebné skenovací kompetence.

Před zahájením projektu budou chirurgové zařazených oddělení proškoleni v metodě LUS, aby bylo hodnocení a popis nitrobřišních nálezů standardizováno.

Jednalo se o pacienty náhodně přiřazené buď ke standardní laparoskopické operaci na oddělení, nebo ke standardní laparoskopické operaci plus vyšetření LUS.

Ve standardním rameni se stav břicha hodnotí pouze laparoskopicky těsně před resekcí.

Ve druhé skupině jsou nitrobřišní stavy hodnoceny rovněž laparoskopicky, následně však doplněny o LUS vyšetření primárního tumoru, jater a retroperitonea.

Laparoskopie i LUS proběhnou těsně před samotnou operací a nevyžadují další zásahy ani další průzory.

Pokud jsou při vyšetření LUS nalezeny nediagnostikované jaterní metastázy nebo lymfatické uzliny mimo plánované operační pole, je pacient odeslán na Chirurgickou kliniku A Fakultní nemocnice Odense na multidisciplinární nádorovou konferenci.

V případech, kdy vyšetření LUS suspektní metastázy v játrech a/nebo odstranění metastáz v lymfatických uzlinách u pacientů zařazených do projektu na Chirurgické klinice A, Fakultní nemocnice v Odense, následuje peroperační LUS-guided tenkojehlová aspirace-biopsie (FNA) nebo se provede biopsie tru-cut a označí se malým stříbrným špendlíkem. Ten se používá pro sledování po předléčení a pro lokalizaci potenciálního zbývajícího nádoru.

Všichni ostatní pacienti dodržují obvyklé postupy adjuvantní léčby na oddělení.

Pacientům, kteří jsou vybráni k laparoskopické resekci na oddělení A FN, nabízí také účast na kontrastním laparoskopickém ultrazvukovém vyšetření při operaci. Vyšetření provede odborník se zkušenostmi v kontrastním ultrazvuku.

Před provedením kontrastní studie si chirurg zaznamená nálezy po konvenční LUS, takže pacienti vyšetřovaní ve Fakultní nemocnici jsou také součástí celkového materiálu na stejné úrovni jako pacienti naskenovaní na ostatních odděleních.

Všichni pacienti zařazení do projektu podstoupí 3 měsíce po operaci třífázovou kontrolní počítačovou tomografii (CT). Cílem je vyhodnotit, zda při laparoskopii a hodnocení LUS mohou být přehlédnuty metastázy.

Všechny informace o pacientech jsou zadávány a evidovány v databázi. Informace o úmrtí budou odečteny z matriky a místních administrativních databází.

Po dokončení zařazení pacientů budou obě ramena porovnána s ohledem na změny ve stádiu TNM a chirurgickém přístupu ve vztahu k předoperačnímu hodnocení.

Možné změny jsou hodnoceny na základě přísných, předem definovaných kritérií a jsou posuzovány bez ohledu na jejich klinickou relevanci a nakonec je hodnocen potenciální účinek kontrastně zesílené LUS ve srovnání se samotnou LUS.