Värdet av laparoskopiskt ultraljud hos patienter som genomgår laparoskopisk resektion för cancer i tjocktarmen eller ändtarmen

Laparoskopisk kirurgi för cancer i tjocktarmen eller ändtarmen verkar vara likvärdig med öppen kirurgi med avseende på sjuklighet, mortalitet och de onkologiska resultaten (radikalitet och återfallsfrekvens och långtidsöverlevnad). Laparoskopisk kirurgi för tjocktarms- och ändtarmscancer är numera en välkänd och väletablerad kirurgisk metod, men det finns bara ett fåtal randomiserade studier som handlar om de långsiktiga resultaten. Det senaste inventeringsarbetet efterlyser bättre dokumentation av långsiktiga resultat och efterlyser ytterligare randomiserade studier. Trots detta ökar antalet laparoskopiska operationer för kolorektal cancer (CRC) i Danmark, och laparoskopisk kirurgi har delvis etablerat sig som standardbehandling för CRC.

Levermetastaser är frekventa hos patienter med CRC och cirka 15-20% av patienterna har redan metastaser vid diagnosen. Ultraljudsundersökning under öppen kirurgi (IOUS) har visat sig vara ett viktigt diagnostiskt verktyg med hög känslighet (98 %) och positivt prediktivt värde (86 %) för detektion av levermetastaser som är odiagnostiserade på preoperativ datortomografi (CT) eller Positron emissionstomografi -datortomografi (PET-CT). IOUS anses vara guldstandarden för levermetastaser inom öppen kirurgi för CRC. Vid laparoskopisk kirurgi försvinner detta alternativ, men det är troligt att laparoskopisk ultraljudsundersökning (LUS) kan ge samma information som hittats av IOUS.

Medan laparoskopi och laparoskopisk ultraljudsundersökning (LUS) är väl etablerad vid stadieindelning och behandling av övre gastrointestinala cancerformer, är denna metod endast sparsamt utvärderad vid behandling av CRC. Det finns endast mycket få och äldre data som handlar om användningen av LUS i tumör-lymfkörtel- och metastaser (TNM) stadieindelning hos patienter med cancer i tjocktarmen och ändtarmen. Flera små studier har undersökt användningen av LUS för att utvärdera M-stadiet vid laparoskopisk kolorektal kirurgi och alla studier visar en ökad upptäckt av levermetastaser. Sammantaget verkar LUS vara bättre än de nuvarande preoperativa bildmodaliteterna, och LUS och IOUS har också visat sig kunna lokalisera små tumörer i tjocktarmen.

Baserat på ovanstående drog en nyligen genomförd granskning slutsatsen att data om rutinmässig användning av laparoskopi och LUS hos patienter med CRC inte är tillräckliga, men att LUS förmodligen skulle kunna användas för bedömning av levern, levermetastaser och icke-regionala lymfkörtlar. . Det finns inga randomiserade studier som handlar om användningen av LUS vid laparoskopisk kirurgi för CRC.

Det är inte en standardrutin att använda LUS i levern, tumören och retroperitoneum under laparoskopisk kirurgi för CRC.

I prospektiva och blindade studier visade sig en perkutan kontrastförstärkt ultraljudsundersökning (CEUS) av levern kunna detektera signifikant fler levermetastaser från CRC än konventionellt perkutant ultraljud.

Med den nya andra generationens kontrastmedel tycks CEUS vara likvärdig med kontrastförstärkt CT och magnetisk resonanstomografi (MRT) för detektion av levermetastaser.

Levermetastaser är frekventa hos patienter med CRC och användningen av intraoperativt ultraljud (IOUS) vid öppen kirurgi för CRC har tidigare ansetts som guldstandarden. Kontrastförstärkt IOUS (CE-IOUS) under öppen operation för CRC är endast sparsamt utvärderad, men har visat sig öka känsligheten för detektion av levermetastaser. Det finns å andra sidan inte hittad litteratur som har beskrivit användningen av laparoskopisk CE-IOUS under laparoskopisk kirurgi för CRC.

Med detta projekt vill vi belysa om användningen av LUS vid laparoskopisk kirurgi för CRC kommer att förändra patientens TNM-stadium och kirurgiska tillvägagångssätt och om potentiella förändringar har någon klinisk konsekvens för den enskilda patienten. Vidare vill vi undersöka om kontrastförstärkt LUS ökar detektionshastigheten för levermetastaser.

Metod Studien är utformad som en prospektiv, randomiserad multicenterstudie och omfattar 280 patienter.

På kirurgiska avdelningen, Odense Universitetssjukhus, genomförde man årligen cirka 150 laparoskopiska resektioner för CRC, men avdelningen har ett utvalt patientmaterial. För att få ett representativt urval av patienter med CRC, och för att få in så många patienter som möjligt inom den givna tidsramen, kommer projektet därför att genomföras som en multicenterstudie.

De deltagande centra utför all laparoskopisk CRC-kirurgi på hög nivå och både teknisk utrustning och nödvändig scanningskompetens finns på berörda avdelningar.

Inför projektstart kommer kirurgerna på de ingående avdelningarna att utbildas i LUS-metoden, så att bedömning och beskrivning av de intraabdominala fynden standardiseras.

De inkluderade patienter slumpmässigt tilldelade antingen till avdelningens standard laparoskopiska kirurgi eller standard laparoskopiska kirurgi plus en LUS-undersökning.

I standardarmen bedöms tillstånden vid buken endast med laparoskopi omedelbart före resektionen.

I den andra gruppen bedöms även de intraabdominala tillstånden med laparoskopi, men kompletteras sedan med en LUS-undersökning av primärtumör, lever och retroperitoneum.

Både laparoskopi och LUS kommer att äga rum strax före själva operationen och kommer inte att kräva ytterligare ingrepp eller ytterligare hyttventiler.

Om det vid LUS-undersökningen påträffas odiagnostiserade levermetastaser eller lymfkörtlar utanför det planerade operationsfältet, skickas patienten till Kirurgiska avdelningen A, Odense Universitetssjukhus, för en multidisciplinär tumörkonferens.

I de fall där LUS-undersökningen misstänker levermetastaser och/eller tar bort lymfkörtelmetastaser hos patienter som ingår i projektet på Kirurgiska avdelningen A, Odense Universitetssjukhus, därefter en intraoperativ LUS-styrd finnålsaspiration-biopsi (FNA) eller tru-cut biopsi kommer att utföras och markeras med en liten silverstift. Den senare används för uppföljning efter förbehandling och för att lokalisera potentiell vilotumör.

Alla andra patienter följer avdelningens vanliga rutiner för adjuvant terapi.

De patienter som väljs ut för laparoskopisk resektion på avdelning A, Universitetssjukhuset erbjuder även att delta i en kontrastförstärkt laparoskopisk ultraljudsundersökning vid operation. En specialist med kompetens inom kontrastförstärkt ultraljud kommer att utföra undersökningen.

Innan kontraststudien görs noterar kirurgen fynden efter konventionell LUS, så att även de patienter som undersöks på Akademiska sjukhuset ingår i det totala materialet på likvärdig nivå med de som skannas på övriga avdelningar.

Alla patienter som ingår i projektet kommer att genomgå en trefaskontrolldatortomografi (CT) 3 månader efter operationen. Detta för att utvärdera om det kan finnas förbisedda metastaser vid laparoskopin och LUS-utvärderingen.

All information om patienterna läggs in och registreras i en databas. Uppgifter om dödsfall kommer att dras från folkbokföringen och lokala administrativa databaser.

Efter avslutad inkludering av patienter kommer de två armarna att jämföras med hänsyn till förändringar i TNM-stadiet och kirurgiskt tillvägagångssätt i förhållande till den preoperativa bedömningen.

De möjliga förändringarna utvärderas utifrån strikta, fördefinierade kriterier och bedöms vad de än har klinisk relevans, och slutligen bedöms den potentiella effekten av kontrastförstärkt LUS jämfört med enbart LUS.