El valor de la ecografía laparoscópica en pacientes sometidos a resección laparoscópica por cáncer de colon o recto

La cirugía laparoscópica del cáncer de colon o recto parece equipararse a la cirugía abierta en cuanto a morbilidad, mortalidad y resultados oncológicos (radicalidad y frecuencia de recaídas y supervivencia a largo plazo). La cirugía laparoscópica para el cáncer de colon y recto es ahora un método quirúrgico bien entendido y bien establecido, pero solo hay unos pocos ensayos aleatorios que traten los resultados a largo plazo. El último trabajo de inventario exige una mejor documentación de los resultados a largo plazo y exige más estudios aleatorios. A pesar de esto, el número de operaciones laparoscópicas para el cáncer colorrectal (CCR) en Dinamarca está aumentando y la cirugía laparoscópica se ha establecido parcialmente como tratamiento estándar para el CCR.

Las metástasis hepáticas son frecuentes en pacientes con CCR y alrededor del 15-20% de los pacientes ya tienen metástasis en el momento del diagnóstico. El examen de ultrasonido durante la cirugía abierta (IOUS) ha demostrado ser una importante herramienta de diagnóstico con alta sensibilidad (98 %) y valor predictivo positivo (86 %) para la detección de metástasis hepáticas que no se diagnostican en la tomografía computarizada (TC) preoperatoria o en la tomografía por emisión de positrones -Tomografía computarizada (PET-CT). La IOUS se considera el estándar de oro para las metástasis hepáticas dentro de la cirugía abierta para el CCR. En la cirugía laparoscópica esta opción desaparece, pero es probable que el examen de Ultrasonido Laparoscópico (LUS), pueda proporcionar la misma información que encuentra el IOUS.

Si bien la laparoscopia y el examen de ultrasonido laparoscópico (LUS) están bien establecidos en la estadificación y el tratamiento de los cánceres gastrointestinales superiores, este método solo se evalúa escasamente en el tratamiento del CCR. Hay muy pocos datos y más antiguos que traten el uso de LUS en la estadificación Tumor - ganglio linfático y metástasis (TNM) en pacientes con cáncer de colon y recto. Varios estudios pequeños han investigado el uso de LUS para evaluar la etapa M en la cirugía colorrectal laparoscópica y todos los estudios muestran una mayor detección de metástasis hepáticas. En general, la LUS parece ser mejor que las modalidades de imágenes preoperatorias actuales, y también se ha descubierto que la LUS y la IOUS pueden localizar pequeños tumores en el colon.

Con base en lo anterior, una revisión reciente concluyó que los datos sobre el uso rutinario de la laparoscopia y la LUS en pacientes con CCR no son suficientes, pero que la LUS probablemente podría usarse para la evaluación del hígado, las metástasis hepáticas y los ganglios linfáticos no regionales. . No hay estudios aleatorizados que traten el uso de LUS en la cirugía laparoscópica para el CCR.

No es una rutina estándar usar LUS del hígado, el tumor y el retroperitoneo durante la cirugía laparoscópica para el CCR.

En estudios prospectivos y ciegos, se demostró que un examen de ultrasonido percutáneo mejorado con contraste (CEUS) del hígado puede detectar significativamente más metástasis hepáticas de CCR que el ultrasonido percutáneo convencional.

Con los nuevos agentes de contraste de segunda generación, CEUS parece ser equivalente a la tomografía computarizada con contraste ya la resonancia magnética nuclear (RMN) para la detección de metástasis hepáticas.

Las metástasis hepáticas son frecuentes en pacientes con CCR y el uso de ultrasonido intraoperatorio (IOUS) durante la cirugía abierta para CCR, se ha considerado previamente como el estándar de oro. La IOUS con contraste (CE-IOUS) durante la cirugía abierta para el CCR solo se evalúa escasamente, pero se ha demostrado que aumenta la sensibilidad para la detección de metástasis hepáticas. Por otro lado, no se ha encontrado literatura que haya venido describiendo el uso de CE-IOUS laparoscópico durante la cirugía laparoscópica del CCR.

Con este proyecto queremos dilucidar si el uso de LUS en cirugía laparoscópica para CCR alterará el estadio TNM del paciente y el enfoque quirúrgico y si los cambios potenciales tienen alguna consecuencia clínica para el paciente individual. Además, deseamos investigar si la LUS mejorada con contraste aumenta la tasa de detección de metástasis hepáticas.

Método El estudio está diseñado como un estudio multicéntrico prospectivo, aleatorizado e incluye 280 pacientes.

En el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Odense, se realizan anualmente alrededor de 150 resecciones laparoscópicas para CCR, pero el departamento tiene un material de pacientes seleccionado. Para obtener una muestra representativa de pacientes con CCR e incluir a tantos pacientes como sea posible dentro del plazo establecido, el proyecto se llevará a cabo como un estudio multicéntrico.

Los centros participantes realizan todas las cirugías laparoscópicas de CCR a un alto nivel, y tanto el equipo técnico como las competencias de exploración necesarias están disponibles en los departamentos involucrados.

Previamente al inicio del proyecto, los cirujanos de los servicios incluidos serán formados en el método LUS, de forma que se estandarice la valoración y descripción de los hallazgos intraabdominales.

Incluyeron pacientes asignados al azar a la cirugía laparoscópica estándar del departamento oa la cirugía laparoscópica estándar más un examen LUS.

En el brazo estándar, las condiciones en el abdomen solo se evalúan por laparoscopia inmediatamente antes de la resección.

En el segundo grupo, las condiciones intraabdominales también se evalúan por laparoscopia, pero luego se complementan con un examen LUS del tumor primario, el hígado y el retroperitoneo.

Tanto la laparoscopia como la LUS se realizarán justo antes de la operación en sí y no requerirán más intervenciones ni ojos de buey adicionales.

Si en el examen LUS se encuentran metástasis hepáticas no diagnosticadas o ganglios linfáticos fuera del campo de operación planificado, entonces se envía al paciente al Departamento de Cirugía A, Hospital Universitario de Odense, para una conferencia multidisciplinaria sobre tumores.

En los casos en que el examen LUS sospeche metástasis hepáticas y / o extirpe metástasis de ganglios linfáticos en pacientes que están incluidos en el proyecto en el Departamento de Cirugía A, Hospital Universitario de Odense, entonces una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por LUS intraoperatoria (FNA) o se realizará una biopsia tru-cut y se marcará con un pequeño alfiler de plata. Este último se utiliza para el seguimiento después del pretratamiento y para localizar posibles restos tumorales.

Todos los demás pacientes siguen las rutinas habituales del Departamento para la terapia adyuvante.

Aquellos pacientes que son seleccionados para la resección laparoscópica en el Departamento A, el Hospital Universitario también ofrece participar en un examen de Ultrasonido laparoscópico mejorado con contraste durante la cirugía. Un especialista con habilidades en ecografía con contraste realizará el examen.

Antes de realizar el estudio de contraste, el cirujano toma nota de los hallazgos después de la LUS convencional, de modo que los pacientes examinados en el Hospital Universitario también forman parte del material total en pie de igualdad con los escaneados en los otros departamentos.

A todos los pacientes incluidos en el proyecto se les realizará una tomografía computarizada (TC) de control trifásica 3 meses después de la cirugía. Esto es para evaluar si puede haber metástasis pasadas por alto en la laparoscopia y la evaluación LUS.

Toda la información sobre los pacientes es ingresada y registrada en una base de datos. La información sobre la muerte se deducirá del Registro Civil y de las bases de datos administrativas locales.

Después de completar la inclusión de los pacientes, los dos brazos se compararán teniendo en cuenta los cambios en el estadio TNM y el abordaje quirúrgico en relación con la evaluación preoperatoria.

Los posibles cambios se evalúan a partir de criterios estrictos predefinidos y se evalúan si tienen relevancia clínica y, finalmente, se evalúa el efecto potencial de la LUS con contraste en comparación con la LUS sola.