Værdien af ​​laparoskopisk ultralyd hos patienter, der gennemgår laparoskopisk resektion for kræft i tyktarmen eller endetarmen

Laparoskopisk kirurgi for cancer i tyktarmen eller endetarmen synes at være ligestillet med åben kirurgi med hensyn til sygelighed, dødelighed og de onkologiske resultater (radikalitet og tilbagefaldsfrekvens og langtidsoverlevelse). Laparoskopisk kirurgi for tyktarms- og endetarmskræft er nu en velkendt og veletableret kirurgisk metode, men der er kun få randomiserede forsøg, der omhandler de langsigtede resultater. Det seneste opgørelsesarbejde kræver bedre dokumentation af langsigtede resultater og kræver yderligere randomiserede undersøgelser. På trods af dette er antallet af laparoskopiske operationer for kolorektal cancer (CRC) i Danmark stigende, og laparoskopisk kirurgi er delvist etableret som standardbehandling for CRC.

Levermetastaser er hyppige hos patienter med CRC, og omkring 15-20% af patienterne har allerede metastaser ved diagnosen. Ultralydsundersøgelse under åben kirurgi (IOUS) har vist sig at være et vigtigt diagnostisk værktøj med høj sensitivitet (98 %) og positiv prædiktiv værdi (86 %) til påvisning af levermetastaser, der er udiagnosticeret på præoperativ computertomografiskanning (CT) eller Positron emissionstomografi -computertomografiskanning (PET-CT). IOUS betragtes som guldstandarden for levermetastaser inden for åben kirurgi for CRC. Ved laparoskopisk kirurgi forsvinder denne mulighed, men det er sandsynligt, at laparoskopisk ultralydsundersøgelse (LUS) kan give samme information som fundet af IOUS.

Mens laparoskopi og laparoskopisk ultralydsundersøgelse (LUS) er veletableret i iscenesættelse og behandling af øvre gastrointestinale kræftformer, er denne metode kun sparsomt evalueret i behandlingen af ​​CRC. Der er kun meget få og ældre data, der omhandler brugen af ​​LUS i tumor-lymfeknude- og metastaser (TNM) stadieinddeling hos patienter med cancer i tyktarmen og endetarmen. Flere små undersøgelser har undersøgt brugen af ​​LUS til at evaluere M-stadiet i laparoskopisk kolorektal kirurgi og alle undersøgelser viser en øget påvisning af levermetastaser. Samlet set synes LUS at være bedre end de nuværende præoperative billedmodaliteter, og LUS og IOUS har også vist sig at være i stand til at lokalisere små tumorer i tyktarmen.

Baseret på ovenstående konkluderede en nylig gennemgang, at data om rutinemæssig brug af laparoskopi og LUS hos patienter med CRC ikke er tilstrækkelige, men at LUS sandsynligvis kunne bruges til vurdering af leveren, levermetastaser og ikke-regionale lymfeknuder . Der er ingen randomiserede undersøgelser, der omhandler brugen af ​​LUS ved laparoskopisk kirurgi for CRC.

Det er ikke en standard rutine at bruge LUS i leveren, tumoren og retroperitoneum under laparoskopisk kirurgi for CRC.

I prospektive og blindede undersøgelser viste en perkutan kontrastforstærket ultralydsundersøgelse (CEUS) af leveren sig at kunne påvise signifikant flere levermetastaser fra CRC end konventionel perkutan ultralyd.

Med de nye andengenerations kontrastmidler ser CEUS ud til at svare til den kontrastforstærkede CT og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) til påvisning af levermetastaser.

Levermetastaser er hyppige hos patienter med CRC, og brugen af ​​intraoperativ ultralyd (IOUS) under åben kirurgi for CRC er tidligere blevet betragtet som guldstandarden. Kontrastforstærket IOUS (CE-IOUS) under åben kirurgi for CRC er kun sparsomt evalueret, men har vist sig at øge følsomheden for påvisning af levermetastaser. Der er på den anden side ikke fundet litteratur, der har beskrevet brugen af ​​laparoskopisk CE-IOUS under laparoskopisk kirurgi for CRC.

Med dette projekt ønsker vi at belyse, om brugen af ​​LUS i laparoskopisk kirurgi til CRC vil ændre patientens TNM-stadie og kirurgiske tilgang, og om potentielle ændringer har nogen klinisk konsekvens for den enkelte patient. Endvidere ønsker vi at undersøge, om kontrastforstærket LUS øger detektionshastigheden for levermetastaser.

Metode Studiet er designet som et prospektivt, randomiseret multicenterstudie og omfatter 280 patienter.

På Kirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, har de årligt foretaget omkring 150 laparoskopiske resektioner for CRC, men afdelingen har et udvalgt patientmateriale. For at få et repræsentativt udsnit af patienter med CRC, og for at få inkluderet så mange patienter som muligt inden for den givne tidsramme, vil projektet derfor blive gennemført som et multicenterstudie.

De deltagende centre udfører al laparoskopisk CRC-kirurgi på højt niveau, og både det tekniske udstyr og de nødvendige scanningskompetencer er tilgængelige på de involverede afdelinger.

Forud for projektstart vil kirurgerne på de omfattede afdelinger blive uddannet i LUS-metoden, således at vurdering og beskrivelse af de intraabdominale fund er standardiseret.

De omfattede patienter tilfældigt tildelt enten afdelingens standard laparoskopiske kirurgi eller standard laparoskopiske kirurgi plus en LUS-undersøgelse.

I standardarmen vurderes tilstanden ved abdomen kun ved laparoskopi umiddelbart før resektionen.

I den anden gruppe vurderes de intraabdominale tilstande også ved laparoskopi, men suppleres derefter med en LUS-undersøgelse af primærtumor, lever og retroperitoneum.

Både laparoskopi og LUS vil finde sted lige før selve operationen og vil ikke kræve yderligere indgreb eller yderligere koøjer.

Hvis der ved LUS-undersøgelsen findes udiagnosticerede levermetastaser eller lymfeknuder uden for det planlagte operationsfelt, så sendes patienten til Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, til en multidisciplinær tumorkonference.

I tilfælde hvor LUS-undersøgelsen mistænker levermetastaser og/eller fjerner lymfeknudemetastaser hos patienter, som indgår i projektet på Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, derefter en intraoperativ LUS-guidet finnålsaspiration- biopsi (FNA) eller tru-cut biopsi vil blive udført og markeret med en lille sølvnål. Sidstnævnte bruges til opfølgning efter forbehandling og til lokalisering af potentiel hviletumor.

Alle andre patienter følger afdelingens sædvanlige rutiner for adjuverende terapi.

De patienter, der er udvalgt til laparoskopisk resektion på Afdeling A, Universitetshospitalet tilbyder også at deltage i en kontrastforstærket laparoskopisk Ultralydsundersøgelse under operationen. En specialist med færdigheder i kontrastforstærket ultralyd vil udføre undersøgelsen.

Inden kontrastundersøgelsen udføres noterer kirurgen resultaterne efter konventionel LUS, således at de patienter, der undersøges på Universitetshospitalet, også indgår i det samlede materiale på lige fod med dem, der er scannet på de øvrige afdelinger.

Alle patienter, der er inkluderet i projektet, vil gennemgå en tre-fase kontrol computertomografi (CT) scanning 3 måneder efter operationen. Dette er for at vurdere, om der kan være oversete metastaser i laparoskopi og LUS-evaluering.

Alle oplysninger om patienterne indtastes og registreres i en database. Oplysninger om dødsfald vil blive trukket fra folkeregistret og lokale administrative databaser.

Efter afslutning af inklusion af patienter vil de to arme blive sammenlignet med hensyn til ændringer i TNM-stadiet og kirurgisk tilgang i forhold til den præoperative vurdering.

De mulige ændringer vurderes ud fra strenge, foruddefinerede kriterier og vurderes hvad end de har klinisk relevans, og endelig vurderes den potentielle effekt af kontrastforstærket LUS sammenlignet med LUS alene.