Wartość ultrasonografii laparoskopowej u pacjentów poddawanych resekcji laparoskopowej z powodu raka okrężnicy lub odbytnicy

Chirurgia laparoskopowa raka okrężnicy lub odbytnicy wydaje się mieć taką samą pozycję jak operacja otwarta pod względem chorobowości, śmiertelności i wyników onkologicznych (radykalność i częstość nawrotów oraz długoterminowe przeżycie). Chirurgia laparoskopowa raka okrężnicy i odbytnicy jest obecnie dobrze poznaną i ugruntowaną metodą chirurgiczną, ale istnieje tylko kilka randomizowanych badań dotyczących wyników długoterminowych. Najnowsze prace inwentaryzacyjne wymagają lepszej dokumentacji wyników długoterminowych i dalszych badań z randomizacją. Mimo to liczba operacji laparoskopowych raka jelita grubego (CRC) w Danii wzrasta, a chirurgia laparoskopowa częściowo stała się standardem leczenia CRC.

Przerzuty do wątroby są częste u pacjentów z CRC, a około 15-20% pacjentów ma już przerzuty w momencie rozpoznania. Badanie ultrasonograficzne podczas operacji otwartej (IOUS) okazało się ważnym narzędziem diagnostycznym o wysokiej czułości (98%) i dodatniej wartości predykcyjnej (86%) w wykrywaniu przerzutów do wątroby niezdiagnozowanych w przedoperacyjnej tomografii komputerowej (CT) lub pozytonowej tomografii emisyjnej - tomografia komputerowa (PET-CT). IOUS jest uważany za złoty standard w leczeniu przerzutów do wątroby w ramach operacji otwartej CRC. W chirurgii laparoskopowej ta opcja znika, ale jest prawdopodobne, że laparoskopowe badanie ultrasonograficzne (LUS) może dostarczyć tych samych informacji, co IOUS.

Podczas gdy laparoskopia i laparoskopowe badanie ultrasonograficzne (LUS) są dobrze ugruntowane w ocenie stopnia zaawansowania i leczeniu raka górnego odcinka przewodu pokarmowego, metoda ta jest rzadko oceniana w leczeniu CRC. Istnieje bardzo nieliczne i starsze dane dotyczące stosowania LUS w ocenie stopnia zaawansowania nowotworu - węzłów chłonnych i przerzutów (TNM) u pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy. Kilka małych badań dotyczyło zastosowania LUS do oceny stadium M w laparoskopowej chirurgii jelita grubego i wszystkie badania wykazały zwiększoną wykrywalność przerzutów do wątroby. Ogólnie rzecz biorąc, wydaje się, że LUS jest lepszy niż obecne metody obrazowania przedoperacyjnego, a LUS i IOUS są również w stanie zlokalizować małe guzy w okrężnicy.

Na podstawie powyższego w niedawnym przeglądzie stwierdzono, że dane dotyczące rutynowego stosowania laparoskopii i LUS u pacjentów z CRC nie są wystarczające, ale prawdopodobnie LUS może być stosowany do oceny wątroby, przerzutów do wątroby i nieregionalnych węzłów chłonnych . Nie ma randomizowanych badań dotyczących stosowania LUS w chirurgii laparoskopowej CRC.

Stosowanie LUS wątroby, guza i przestrzeni zaotrzewnowej podczas laparoskopowej operacji CRC nie jest standardową procedurą.

W badaniach prospektywnych i zaślepionych przezskórne badanie ultrasonograficzne wątroby ze wzmocnieniem kontrastowym (CEUS) wykazało, że jest w stanie wykryć znacznie więcej przerzutów raka wątroby do wątroby niż konwencjonalne przezskórne badanie ultrasonograficzne.

Dzięki nowym środkom kontrastowym drugiej generacji CEUS wydaje się być odpowiednikiem tomografii komputerowej ze wzmocnionym kontrastem i obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) w wykrywaniu przerzutów do wątroby.

Przerzuty do wątroby są częste u pacjentów z CRC, a stosowanie śródoperacyjnej ultrasonografii (IOUS) podczas otwartej operacji CRC było wcześniej uważane za złoty standard. IOUS ze wzmocnieniem kontrastowym (CE-IOUS) podczas otwartej operacji CRC jest rzadko oceniany, ale wykazano, że zwiększa czułość wykrywania przerzutów do wątroby. Z drugiej strony nie znaleziono literatury opisującej zastosowanie laparoskopowego CE-IOUS podczas laparoskopowej operacji CRC.

W ramach tego projektu chcemy wyjaśnić, czy zastosowanie LUS w chirurgii laparoskopowej CRC zmieni stadium TNM pacjenta i podejście chirurgiczne oraz czy potencjalne zmiany mają jakiekolwiek konsekwencje kliniczne dla indywidualnego pacjenta. Ponadto chcemy zbadać, czy LUS ze wzmocnieniem kontrastowym zwiększa wskaźnik wykrywalności przerzutów do wątroby.

Metoda Badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, randomizowane badanie wieloośrodkowe i obejmuje 280 pacjentów.

Na Oddziale Chirurgii Szpitala Uniwersyteckiego w Odense przeprowadzano rocznie około 150 laparoskopowych resekcji raka jelita grubego, ale oddział ma wyselekcjonowany materiał od pacjentów. Aby uzyskać reprezentatywną próbę pacjentów z CRC i objąć nimi jak największą liczbę pacjentów w zadanych ramach czasowych, projekt będzie zatem prowadzony jako badanie wieloośrodkowe.

Ośrodki uczestniczące wykonują wszystkie operacje laparoskopowe CRC na wysokim poziomie, a zaangażowane oddziały dysponują zarówno wyposażeniem technicznym, jak i niezbędnymi kompetencjami w zakresie skanowania.

Przed rozpoczęciem projektu chirurdzy uczestniczących oddziałów zostaną przeszkoleni z metody LUS, tak aby ocena i opis zmian w jamie brzusznej były ustandaryzowane.

Obejmowali oni pacjentów losowo przydzielonych do standardowej chirurgii laparoskopowej oddziału lub standardowej operacji laparoskopowej plus badanie LUS.

W standardowym ramieniu warunki w jamie brzusznej są oceniane tylko laparoskopowo bezpośrednio przed resekcją.

W drugiej grupie ocenia się również warunki w jamie brzusznej za pomocą laparoskopii, ale następnie uzupełnia się badaniem LUS guza pierwotnego, wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej.

Zarówno laparoskopia, jak i LUS będą miały miejsce tuż przed samą operacją i nie będą wymagały dalszej interwencji ani dodatkowych iluminatorów.

W przypadku stwierdzenia w badaniu LUS nierozpoznanych przerzutów do wątroby lub węzłów chłonnych poza planowanym polem operacyjnym, wówczas pacjent kierowany jest do Oddziału Chirurgii A Szpitala Uniwersyteckiego w Odense na multidyscyplinarną konferencję onkologiczną.

W przypadkach, gdy badanie LUS podejrzewa przerzuty do wątroby i/lub usuwa przerzuty do węzłów chłonnych u pacjentów objętych projektem na Oddziale Chirurgii A Szpitala Uniwersyteckiego w Odense, wówczas śródoperacyjna biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą LUS (BAC) lub biopsja tru-cut zostanie wykonana i oznaczona małą srebrną szpilką. Ta ostatnia służy do obserwacji po leczeniu wstępnym i lokalizacji potencjalnego guza spoczynkowego.

Wszyscy pozostali pacjenci postępują zgodnie ze zwykłymi procedurami leczenia uzupełniającego obowiązującymi na oddziale.

Pacjentom zakwalifikowanym do resekcji laparoskopowej w Oddziale A Szpitala Uniwersyteckiego oferujemy również udział w laparoskopowym badaniu ultrasonograficznym z kontrastem podczas operacji. Badanie przeprowadzi specjalista znający się na ultrasonografii z kontrastem.

Przed wykonaniem badania kontrastowego chirurg odnotowuje wyniki po konwencjonalnym LUS, dzięki czemu pacjenci badani w Szpitalu Uniwersyteckim również stanowią część całości materiału na równi z pacjentami skanowanymi na innych oddziałach.

Wszyscy pacjenci objęci projektem zostaną poddani trójfazowej kontrolnej tomografii komputerowej (CT) 3 miesiące po operacji. Ma to na celu ocenę, czy podczas laparoskopii i oceny LUS można przeoczyć przerzuty.

Wszystkie informacje o pacjentach są wprowadzane i rejestrowane w bazie danych. Informacje o śmierci zostaną odjęte z rejestru stanu cywilnego i lokalnych baz administracyjnych.

Po zakończeniu włączania pacjentów oba ramiona zostaną porównane pod kątem zmian w stadium TNM i dostępie chirurgicznym w stosunku do oceny przedoperacyjnej.

Możliwe zmiany są oceniane na podstawie ścisłych, wcześniej zdefiniowanych kryteriów i są oceniane niezależnie od tego, jakie mają znaczenie kliniczne, a na koniec oceniany jest potencjalny wpływ LUS ze wzmocnieniem kontrastowym w porównaniu z samym LUS.