O valor do ultrassom laparoscópico em pacientes submetidos à ressecção laparoscópica para câncer de cólon ou reto

A cirurgia laparoscópica para câncer de cólon ou reto parece ser igual à cirurgia aberta no que diz respeito à morbidade, mortalidade e resultados oncológicos (radicalidade e frequência de recidiva e sobrevida a longo prazo). A cirurgia laparoscópica para câncer de cólon e reto é agora um método cirúrgico bem compreendido e bem estabelecido, mas existem poucos estudos randomizados que lidam com os resultados a longo prazo. O trabalho de inventário mais recente exige uma melhor documentação dos resultados de longo prazo e exige mais estudos randomizados. Apesar disso, o número de operações laparoscópicas para câncer colorretal (CRC) na Dinamarca está aumentando, e a cirurgia laparoscópica se estabeleceu parcialmente como tratamento padrão para CRC.

Metástases hepáticas são frequentes em pacientes com CCR e cerca de 15-20% dos pacientes já apresentam metástases ao diagnóstico. O exame de ultrassom durante a cirurgia aberta (IOUS) tem se mostrado uma importante ferramenta diagnóstica com alta sensibilidade (98%) e valor preditivo positivo (86%) para detecção de metástases hepáticas não diagnosticadas na tomografia computadorizada pré-operatória (TC) ou na tomografia por emissão de pósitrons -tomografia computadorizada (PET-CT). A USIO é considerada o padrão ouro para metástases hepáticas em cirurgia aberta para CCR. Na cirurgia laparoscópica, essa opção desaparece, mas é provável que o exame de ultrassom laparoscópico (LUS) possa fornecer as mesmas informações encontradas pelo IOUS.

Embora a laparoscopia e o exame de ultrassom laparoscópico (LUS) estejam bem estabelecidos no estadiamento e no tratamento de cânceres gastrointestinais superiores, esse método é avaliado apenas de forma esparsa no tratamento do CCR. Existem poucos e antigos dados que tratam do uso do LUS no estadiamento de Tumor - Linfonodo e Metástases (TNM) em pacientes com câncer de cólon e reto. Vários pequenos estudos investigaram o uso de LUS para avaliar o estágio M em cirurgia colorretal laparoscópica e todos os estudos mostram um aumento na detecção de metástases hepáticas. No geral, o LUS parece ser melhor do que as atuais modalidades de imagem pré-operatória, e o LUS e o IOUS também são capazes de localizar pequenos tumores no cólon.

Com base no exposto, uma revisão recente concluiu que os dados sobre o uso rotineiro de laparoscopia e LUS em pacientes com CCR não são suficientes, mas que o LUS provavelmente poderia ser usado para avaliação do fígado, metástases hepáticas e linfonodos não regionais . Não existem estudos randomizados sobre o uso de LUS em cirurgia laparoscópica para CCR.

Não é uma rotina padrão usar LUS do fígado, tumor e retroperitônio durante a cirurgia laparoscópica para CCR.

Em estudos prospectivos e cegos, um exame de ultrassom percutâneo com contraste (CEUS) do fígado provou ser capaz de detectar significativamente mais metástases hepáticas de CRC do que o ultrassom percutâneo convencional.

Com os novos agentes de contraste de segunda geração, o CEUS parece ser equivalente à TC com contraste e à ressonância magnética (RM) para detecção de metástases hepáticas.

As metástases hepáticas são frequentes em pacientes com CCR e o uso de ultrassom intraoperatório (IOUS) durante a cirurgia aberta para CRC foi anteriormente considerado o padrão-ouro. A IOUS com contraste (CE-IOUS) durante a cirurgia aberta para CRC é avaliada apenas de forma esparsa, mas demonstrou aumentar a sensibilidade para a detecção de metástases hepáticas. Por outro lado, não há literatura que descreva o uso de CE-IOUS laparoscópico durante a cirurgia laparoscópica para CCR.

Com este projeto, queremos elucidar se o uso de LUS em cirurgia laparoscópica para CRC alterará o estágio TNM do paciente e a abordagem cirúrgica e se as possíveis alterações têm alguma consequência clínica para o paciente individual. Além disso, desejamos investigar se o LUS com contraste aumenta a taxa de detecção de metástases hepáticas.

Método O estudo foi concebido como um estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico e incluiu 280 pacientes.

No Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário de Odense, eles realizam anualmente cerca de 150 ressecções laparoscópicas para CRC, mas o departamento possui um material de paciente selecionado. Para obter uma amostra representativa de pacientes com CCR e incluir o maior número possível de pacientes dentro do prazo determinado, o projeto será conduzido como um estudo multicêntrico.

Os centros participantes realizam todas as cirurgias laparoscópicas de CCR em alto nível, e tanto o equipamento técnico quanto as competências de escaneamento necessárias estão disponíveis nos departamentos envolvidos.

Antes do início do projeto, os cirurgiões dos departamentos incluídos serão treinados no método USP, para que a avaliação e descrição dos achados intra-abdominais sejam padronizadas.

Eles incluíram pacientes designados aleatoriamente para cirurgia laparoscópica padrão do departamento ou cirurgia laparoscópica padrão mais um exame LUS.

No braço padrão, as condições do abdome são avaliadas apenas por laparoscopia imediatamente antes da ressecção.

No segundo grupo, as condições intra-abdominais também são avaliadas por laparoscopia, mas complementadas com um exame LUS do tumor primário, fígado e retroperitônio.

Tanto a laparoscopia quanto o LUS ocorrerão imediatamente antes da operação em si e não exigirão mais intervenção ou vigias adicionais.

Se no exame LUS forem encontradas metástases hepáticas não diagnosticadas ou linfonodos fora do campo de operação planejado, o paciente será enviado ao Departamento de Cirurgia A, Odense University Hospital, para uma conferência multidisciplinar sobre tumores.

Nos casos em que o exame LUS suspeitar de metástases hepáticas e/ou remover metástases linfonodais em pacientes que estão incluídos no projeto do Departamento de Cirurgia A, Odense University Hospital, então uma punção aspirativa com agulha fina guiada por LUS intraoperatória (PAAF) ou biópsia tru-cut será realizada e marcada com um pequeno alfinete de prata. Este último é usado para acompanhamento após o pré-tratamento e para localizar tumor de resto potencial.

Todos os outros pacientes seguem as rotinas usuais do Departamento para terapia adjuvante.

Os pacientes selecionados para ressecção laparoscópica no Departamento A do Hospital Universitário também se oferecem para participar de um exame de ultrassom laparoscópico com contraste durante a cirurgia. Um especialista com habilidades em ultrassom com contraste fará o exame.

Antes da realização do estudo contrastado, o cirurgião anota os achados após o USP convencional, para que os pacientes examinados no Hospital Universitário também façam parte do material total em pé de igualdade com os escaneados nos outros departamentos.

Todos os pacientes incluídos no projeto serão submetidos a uma tomografia computadorizada (TC) trifásica de controle 3 meses após a cirurgia. Isso é para avaliar se pode haver metástases negligenciadas na laparoscopia e na avaliação LUS.

Todas as informações sobre os pacientes são inseridas e registradas em um banco de dados. As informações sobre o óbito serão deduzidas do Registro Civil e dos bancos de dados administrativos locais.

Após a conclusão da inclusão dos pacientes, os dois braços serão comparados com relação às mudanças no estágio TNM e abordagem cirúrgica em relação à avaliação pré-operatória.

As possíveis alterações são avaliadas a partir de critérios rígidos e pré-definidos e são avaliadas o que quer que tenham relevância clínica e, finalmente, é avaliado o efeito potencial do USP com contraste em relação ao USP isolado.