Der Wert des laparoskopischen Ultraschalls bei Patienten, die sich einer laparoskopischen Resektion wegen Dickdarm- oder Mastdarmkrebs unterziehen

Die laparoskopische Chirurgie des Kolon- oder Rektumkarzinoms scheint der offenen Chirurgie im Hinblick auf die Morbidität, Mortalität und die onkologischen Ergebnisse (Radikalität und Rückfallhäufigkeit und Langzeitüberleben) ebenbürtig zu sein. Die laparoskopische Chirurgie des Dickdarm- und Enddarmkrebses ist heute eine gut verstandene und etablierte Operationsmethode, aber es gibt nur wenige randomisierte Studien, die sich mit den Langzeitergebnissen befassen. Die neuesten Inventarisierungsarbeiten fordern eine bessere Dokumentation von Langzeitergebnissen und fordern weitere randomisierte Studien. Trotzdem nimmt die Zahl der laparoskopischen Operationen bei Darmkrebs (CRC) in Dänemark zu, und die laparoskopische Chirurgie hat sich teilweise als Standardbehandlung für CRC etabliert.

Lebermetastasen sind bei Patienten mit CRC häufig und etwa 15-20 % der Patienten haben bereits Metastasen zum Zeitpunkt der Diagnose. Die Ultraschalluntersuchung während der offenen Operation (IOUS) hat sich als wichtiges diagnostisches Instrument mit hoher Sensitivität (98 %) und positivem prädiktiven Wert (86 %) für den Nachweis von Lebermetastasen erwiesen, die bei der präoperativen Computertomographie (CT) oder Positronenemissionstomographie nicht diagnostiziert wurden -Computertomographie (PET-CT). IOUS gilt als Goldstandard für Lebermetastasen innerhalb der offenen Operation von CRC. In der laparoskopischen Chirurgie verschwindet diese Option, aber es ist wahrscheinlich, dass die laparoskopische Ultraschalluntersuchung (LUS) die gleichen Informationen liefern kann, die von IOUS gefunden werden.

Während Laparoskopie und laparoskopische Ultraschalluntersuchung (LUS) in der Stadieneinteilung und Behandlung von Karzinomen des oberen Gastrointestinaltrakts gut etabliert sind, wird diese Methode in der Behandlung von CRC nur spärlich evaluiert. Es gibt nur sehr wenige und ältere Daten zum Einsatz von LUS im Tumor-Lymphknoten- und Metastasen(TNM)-Staging bei Patienten mit Dickdarm- und Mastdarmkrebs. Mehrere kleine Studien haben die Verwendung von LUS zur Bewertung des M-Stadiums in der laparoskopischen kolorektalen Chirurgie untersucht, und alle Studien zeigen eine erhöhte Erkennung von Lebermetastasen. Insgesamt scheint LUS besser zu sein als die aktuellen präoperativen Bildgebungsmodalitäten, und es wurde festgestellt, dass LUS und IOUS auch in der Lage sind, kleine Tumore im Dickdarm zu lokalisieren.

Auf der Grundlage des oben Gesagten kam eine kürzlich durchgeführte Überprüfung zu dem Schluss, dass die Daten über den routinemäßigen Einsatz von Laparoskopie und LUS bei Patienten mit CRC nicht ausreichen, dass LUS jedoch wahrscheinlich zur Beurteilung der Leber, Lebermetastasen und nichtregionalen Lymphknoten verwendet werden könnte . Es gibt keine randomisierten Studien, die sich mit dem Einsatz von LUS in der laparoskopischen Chirurgie des CRC befassen.

Es ist keine Standardroutine, LUS der Leber, des Tumors und des Retroperitoneums während der laparoskopischen Chirurgie für CRC zu verwenden.

In prospektiven und verblindeten Studien hat sich gezeigt, dass eine perkutane kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchung (CEUS) der Leber signifikant mehr Lebermetastasen von CRC erkennen kann als herkömmlicher perkutaner Ultraschall.

Mit den neuen Kontrastmitteln der zweiten Generation scheint CEUS der kontrastverstärkten CT und Magnetresonanztomographie (MRT) zum Nachweis von Lebermetastasen gleichwertig zu sein.

Lebermetastasen sind bei Patienten mit CRC häufig, und die Verwendung von intraoperativem Ultraschall (IOUS) während einer offenen Operation für CRC wurde früher als Goldstandard angesehen. Kontrastmittelverstärkter IOUS (CE-IOUS) während offener Operationen bei Darmkrebs wird nur spärlich evaluiert, hat aber gezeigt, dass er die Sensitivität für den Nachweis von Lebermetastasen erhöht. Andererseits gibt es keine gefundene Literatur, die die Verwendung von laparoskopischem CE-IOUS während der laparoskopischen Chirurgie für CRC beschreibt.

Mit diesem Projekt wollen wir klären, ob der Einsatz von LUS in der laparoskopischen Chirurgie bei CRC das TNM-Stadium und den chirurgischen Zugang des Patienten verändert und ob mögliche Änderungen klinische Konsequenzen für den einzelnen Patienten haben. Darüber hinaus wollen wir untersuchen, ob kontrastverstärkter LUS die Erkennungsrate für Lebermetastasen erhöht.

Methode Die Studie ist als prospektive, randomisierte, multizentrische Studie konzipiert und umfasst 280 Patienten.

An der chirurgischen Abteilung des Universitätskrankenhauses Odense wurden jährlich etwa 150 laparoskopische Resektionen für CRC durchgeführt, aber die Abteilung verfügt über ein ausgewähltes Patientenmaterial. Um eine repräsentative Stichprobe von Patienten mit CRC zu erhalten und möglichst viele Patienten innerhalb des vorgegebenen Zeitrahmens einzubeziehen, wird das Projekt daher als multizentrische Studie durchgeführt.

Die beteiligten Zentren führen alle laparoskopischen CRC-Operationen auf hohem Niveau durch, und sowohl die technische Ausstattung als auch die notwendigen Scan-Kompetenzen sind in den beteiligten Abteilungen vorhanden.

Vor Projektstart werden die Operateure der beteiligten Abteilungen in der LUS-Methode geschult, damit die Beurteilung und Beschreibung der intraabdominalen Befunde standardisiert erfolgt.

Sie schlossen Patienten ein, die nach dem Zufallsprinzip entweder der laparoskopischen Standardchirurgie der Abteilung oder der laparoskopischen Standardchirurgie plus einer LUS-Untersuchung zugewiesen wurden.

Im Standardarm werden die Verhältnisse am Abdomen nur unmittelbar vor der Resektion laparoskopisch beurteilt.

In der zweiten Gruppe werden die intraabdominalen Verhältnisse ebenfalls laparoskopisch beurteilt, dann aber ergänzt durch eine LUS-Untersuchung des Primärtumors, der Leber und des Retroperitoneums.

Sowohl Laparoskopie als auch LUS werden kurz vor der eigentlichen Operation durchgeführt und erfordern keine weiteren Eingriffe oder zusätzliche Bullaugen.

Wenn bei der LUS-Untersuchung nicht diagnostizierte Lebermetastasen oder Lymphknoten außerhalb des geplanten Operationsfeldes gefunden werden, wird der Patient an die Abteilung für Chirurgie A des Universitätskrankenhauses Odense zu einer multidisziplinären Tumorkonferenz geschickt.

In Fällen, in denen die LUS-Untersuchung Lebermetastasen vermutet und / oder Lymphknotenmetastasen bei Patienten entfernt, die in das Projekt der Abteilung für Chirurgie A des Universitätsklinikums Odense aufgenommen wurden, dann eine intraoperative LUS-geführte Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA) oder Tru-Cut-Biopsie wird durchgeführt und mit einem kleinen silbernen Stift markiert. Letzteres dient zur Nachsorge nach Vorbehandlung und zur Lokalisierung eines potentiellen Resttumors.

Alle anderen Patienten folgen den üblichen Routinen der Abteilung für die adjuvante Therapie.

Patienten, die für eine laparoskopische Resektion an der Abteilung A des Universitätsklinikums ausgewählt werden, bietet auch die Teilnahme an einer kontrastmittelunterstützten laparoskopischen Ultraschalluntersuchung während der Operation an. Die Untersuchung wird von einem Spezialisten mit Kenntnissen in kontrastverstärktem Ultraschall durchgeführt.

Vor der Kontrastmitteluntersuchung notiert der Operateur den Befund nach konventionellem LUS, so dass auch die im Universitätsklinikum untersuchten Patienten gleichberechtigt mit den in den anderen Abteilungen gescannten Patienten Teil des Gesamtmaterials sind.

Alle in das Projekt eingeschlossenen Patienten werden 3 Monate nach der Operation einer dreiphasigen Kontroll-Computertomographie (CT) unterzogen. Damit soll beurteilt werden, ob bei der Laparoskopie- und LUS-Bewertung möglicherweise Metastasen übersehen werden.

Alle Informationen über die Patienten werden in einer Datenbank erfasst und gespeichert. Informationen über den Tod werden aus dem Personenstandsregister und den lokalen Verwaltungsdatenbanken entnommen.

Nach Abschluss des Patienteneinschlusses werden die beiden Arme unter Berücksichtigung von Veränderungen im TNM-Stadium und des chirurgischen Zugangs in Bezug auf die präoperative Beurteilung verglichen.

Die möglichen Veränderungen werden anhand strenger, vordefinierter Kriterien bewertet und unabhängig von ihrer klinischen Relevanz bewertet, und schließlich wird die potenzielle Wirkung von kontrastverstärktem LUS im Vergleich zu LUS allein bewertet.