Verdien av laparoskopisk ultralyd hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk reseksjon for kreft i tykktarmen eller endetarmen

Laparoskopisk kirurgi for kreft i tykktarmen eller endetarmen ser ut til å være likeverdig som åpen kirurgi med hensyn til sykelighet, dødelighet og de onkologiske resultatene (radikalitet og tilbakefallsfrekvens og langtidsoverlevelse). Laparoskopisk kirurgi for tykktarms- og endetarmskreft er nå en godt forstått og veletablert kirurgisk metode, men det er kun få randomiserte studier som omhandler de langsiktige resultatene. Det siste inventararbeidet krever bedre dokumentasjon av langtidsresultater og etterlyser ytterligere randomiserte studier. Til tross for dette øker antallet laparoskopiske operasjoner for tykktarmskreft (CRC) i Danmark, og laparoskopisk kirurgi er delvis etablert som standardbehandling for CRC.

Levermetastaser er hyppige hos pasienter med CRC og ca. 15-20 % av pasientene har allerede metastaser ved diagnosen. Ultralydundersøkelse under åpen kirurgi (IOUS) har vist seg å være et viktig diagnostisk verktøy med høy sensitivitet (98 %) og positiv prediktiv verdi (86 %) for påvisning av levermetastaser som er udiagnostisert på preoperativ computertomografi (CT) eller Positron emisjonstomografi -computertomografiskanning (PET-CT). IOUS regnes som gullstandarden for levermetastaser innen åpen kirurgi for CRC. Ved laparoskopisk kirurgi forsvinner denne muligheten, men det er sannsynlig at laparoskopisk ultralydundersøkelse (LUS) kan gi samme informasjon som funnet av IOUS.

Mens laparoskopi og laparoskopisk ultralydundersøkelse (LUS) er godt etablert i iscenesettelsen og behandlingen av øvre gastrointestinale kreftformer, er denne metoden kun sparsomt evaluert i behandlingen av CRC. Det er kun svært få og eldre data som omhandler bruk av LUS i svulst-lymfeknute- og metastaser (TNM)-stadie hos pasienter med kreft i tykktarm og endetarm. Flere små studier har undersøkt bruk av LUS for å evaluere M-stadiet ved laparoskopisk kolorektal kirurgi og alle studier viser økt påvisning av levermetastaser. Totalt sett ser det ut til at LUS er bedre enn dagens preoperative bildemodaliteter, og LUS og IOUS har også vist seg å kunne lokalisere små svulster i tykktarmen.

Basert på ovenstående konkluderte en nylig gjennomgang at dataene om rutinemessig bruk av laparoskopi og LUS hos pasienter med CRC ikke er tilstrekkelige, men at LUS sannsynligvis kan brukes til vurdering av lever, levermetastaser og ikke-regionale lymfeknuter . Det er ingen randomiserte studier som omhandler bruk av LUS i laparoskopisk kirurgi for CRC.

Det er ikke en standard rutine å bruke LUS i leveren, svulsten og retroperitoneum under laparoskopisk kirurgi for CRC.

I prospektive og blindede studier viste en perkutan kontrastforsterket ultralydundersøkelse (CEUS) av leveren seg å kunne påvise betydelig flere levermetastaser fra CRC enn konvensjonell perkutan ultralyd.

Med de nye andregenerasjons kontrastmidlene ser CEUS ut til å være ekvivalent med kontrastforsterket CT og Magnetic Resonance Imaging (MRI) for påvisning av levermetastaser.

Levermetastaser er hyppige hos pasienter med CRC og bruk av intraoperativ ultralyd (IOUS) under åpen kirurgi for CRC, har tidligere vært ansett som gullstandarden. Kontrastforsterket IOUS (CE-IOUS) under åpen kirurgi for CRC er kun sparsomt evaluert, men har vist seg å øke sensitiviteten for påvisning av levermetastaser. Det er på den annen side ikke funnet litteratur som har beskrevet bruken av laparoskopisk CE-IOUS under laparoskopisk kirurgi for CRC.

Med dette prosjektet ønsker vi å belyse om bruk av LUS i laparoskopisk kirurgi for CRC vil endre pasientens TNM-stadium og kirurgiske tilnærming og om potensielle endringer har noen klinisk konsekvens for den enkelte pasient. Videre ønsker vi å undersøke om kontrastforsterket LUS øker deteksjonsraten for levermetastaser.

Metode Studien er designet som en prospektiv, randomisert multisenterstudie og inkluderer 280 pasienter.

Ved kirurgisk avdeling, Odense Universitetssykehus, gjennomførte de årlig rundt 150 laparoskopiske reseksjoner for CRC, men avdelingen har et utvalgt pasientmateriale. For å få et representativt utvalg av pasienter med CRC, og for å få inkludert flest mulig pasienter innenfor gitt tidsramme, vil prosjektet derfor gjennomføres som en multisenterstudie.

De deltakende sentrene utfører all laparoskopisk CRC-kirurgi på høyt nivå, og både teknisk utstyr og nødvendig skanningskompetanse er tilgjengelig på de involverte avdelingene.

Før oppstart av prosjektet vil kirurgene ved de inkluderte avdelingene få opplæring i LUS-metoden, slik at vurdering og beskrivelse av de intraabdominale funnene blir standardisert.

De inkluderte pasienter tilfeldig tildelt enten til avdelingens standard laparoskopiske kirurgi eller standard laparoskopiske kirurgi pluss en LUS-undersøkelse.

I standardarmen vurderes forholdene ved buken kun ved laparoskopi umiddelbart før reseksjonen.

I den andre gruppen vurderes også de intraabdominale tilstandene ved laparoskopi, men deretter supplert med en LUS-undersøkelse av primærtumor, lever og retroperitoneum.

Både laparoskopi og LUS vil finne sted like før selve operasjonen og vil ikke kreve ytterligere intervensjon eller ytterligere koøyer.

Dersom det ved LUS-undersøkelsen påvises udiagnostiserte levermetastaser eller lymfeknuter utenfor planlagt operasjonsfelt, sendes pasienten til kirurgisk avdeling A, Odense Universitetssykehus, for en multidisiplinær tumorkonferanse.

I tilfeller hvor LUS-undersøkelse mistenker levermetastaser og/eller fjerner lymfeknutemetastaser hos pasienter som inngår i prosjektet ved Kirurgisk avdeling A, Odense Universitetssykehus, deretter en intraoperativ LUS-veiledet finnålsaspirasjon-biopsi (FNA) eller tru-cut biopsi vil bli utført og merket med en liten sølvnål. Sistnevnte brukes til oppfølging etter forbehandling og for å lokalisere potensiell hviletumor.

Alle andre pasienter følger avdelingens vanlige rutiner for adjuvant behandling.

De pasientene som er selektert til laparoskopisk reseksjon ved Avdeling A, Universitetssykehuset tilbyr også å delta i en kontrastforsterket laparoskopisk Ultralydundersøkelse under operasjon. En spesialist med ferdigheter i kontrastforsterket ultralyd vil utføre undersøkelsen.

Før kontraststudien utføres noterer kirurgen funnene etter konvensjonell LUS, slik at pasientene som undersøkes ved Universitetssykehuset også er en del av totalmaterialet på lik linje med de som er skannet på de andre avdelingene.

Alle pasienter som er inkludert i prosjektet vil gjennomgå en tre-fase kontroll computertomografi (CT) skanning 3 måneder etter operasjonen. Dette for å vurdere om det kan være oversett metastaser i laparoskopi og LUS-evaluering.

All informasjon om pasientene legges inn og registreres i en database. Informasjon om dødsfall vil bli trukket fra Folkeregisteret og lokale administrative databaser.

Etter fullført inkludering av pasienter vil de to armene bli sammenlignet med hensyn til endringer i TNM-stadiet og kirurgisk tilnærming i forhold til preoperativ vurdering.

De mulige endringene vurderes ut fra strenge, forhåndsdefinerte kriterier og vurderes uansett hva de har klinisk relevans, og til slutt vurderes potensiell effekt av kontrastforsterket LUS sammenlignet med LUS alene.