De waarde van laparoscopische echografie bij patiënten die laparoscopische resectie ondergaan voor kanker van de dikke darm of het rectum

Laparoscopische chirurgie voor kanker in het colon of endeldarm lijkt qua morbiditeit, mortaliteit en de oncologische resultaten (radicaliteit en recidieffrequentie en overleving op lange termijn) gelijkwaardig te zijn aan open chirurgie. Laparoscopische chirurgie voor colon- en endeldarmkanker is nu een goed begrepen en gevestigde chirurgische methode, maar er zijn slechts weinig gerandomiseerde onderzoeken die zich bezighouden met de langetermijnresultaten. Het laatste inventarisatiewerk vraagt ​​om betere documentatie van langetermijnresultaten en roept op tot verdere gerandomiseerde studies. Desondanks neemt het aantal laparoscopische operaties voor colorectale kanker (CRC) in Denemarken toe en is laparoscopische chirurgie gedeeltelijk ingeburgerd als standaardbehandeling voor CRC.

Levermetastasen komen vaak voor bij patiënten met CRC en ongeveer 15-20% van de patiënten heeft al metastasen bij de diagnose. Echografisch onderzoek tijdens open chirurgie (IOUS) is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel gebleken met hoge gevoeligheid (98%) en positief voorspellende waarde (86%) voor de detectie van levermetastasen die niet gediagnosticeerd zijn op preoperatieve computertomografiescan (CT) of positronemissietomografie -computertomografiescan (PET-CT). IOUS wordt beschouwd als de gouden standaard voor levermetastasen binnen open chirurgie voor CRC. Bij laparoscopische chirurgie verdwijnt deze optie, maar het is waarschijnlijk dat laparoscopisch echografisch onderzoek (LUS) dezelfde informatie kan opleveren als gevonden door IOUS.

Hoewel laparoscopie en laparoscopisch echografisch onderzoek (LUS) goed ingeburgerd zijn bij de stadiëring en behandeling van kanker van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, wordt deze methode slechts mondjesmaat geëvalueerd bij de behandeling van CRC. Er zijn slechts zeer weinig en oudere gegevens over het gebruik van LUS bij de stadiëring van tumoren, lymfeklieren en metastasen (TNM) bij patiënten met kanker in de dikke darm en het rectum. Verschillende kleine onderzoeken hebben het gebruik van LUS onderzocht om het M-stadium bij laparoscopische colorectale chirurgie te evalueren en alle onderzoeken laten een verhoogde detectie van levermetastasen zien. Over het algemeen lijkt LUS beter te zijn dan de huidige preoperatieve beeldmodaliteiten, en het is ook gebleken dat de LUS en de IOUS kleine tumoren in de dikke darm kunnen lokaliseren.

Op basis van het bovenstaande concludeerde een recent overzicht dat de gegevens over het routinematige gebruik van laparoscopie en LUS bij patiënten met CRC niet voldoende zijn, maar dat LUS waarschijnlijk kan worden gebruikt voor beoordeling van de lever, levermetastasen en niet-regionale lymfeklieren . Er zijn geen gerandomiseerde studies over het gebruik van LUS bij laparoscopische chirurgie voor CRC.

Het is geen standaardroutine om LUS van de lever, tumor en retroperitoneum te gebruiken tijdens laparoscopische chirurgie voor CRC.

In prospectieve en geblindeerde studies bleek een percutaan contrastversterkt echografisch onderzoek (CEUS) van de lever significant meer levermetastasen uit CRC te detecteren dan conventionele percutane echografie.

Met de nieuwe tweede generatie contrastmiddelen lijkt CEUS gelijkwaardig aan de contrastversterkte CT en Magnetic Resonance Imaging (MRI) voor detectie van levermetastasen.

Levermetastasen komen vaak voor bij patiënten met CRC en het gebruik van intra-operatieve echografie (IOUS) tijdens open chirurgie voor CRC werd voorheen beschouwd als de gouden standaard. Contrast-enhanced IOUS (CE-IOUS) tijdens open chirurgie voor CRC wordt slechts schaars geëvalueerd, maar er is aangetoond dat het de gevoeligheid voor detectie van levermetastasen verhoogt. Aan de andere kant is er geen literatuur gevonden die het gebruik van laparoscopische CE-IOUS beschrijft tijdens laparoscopische chirurgie voor CRC.

Met dit project willen we ophelderen of het gebruik van LUS bij laparoscopische chirurgie voor CRC het TNM-stadium en de chirurgische benadering van de patiënt zal veranderen en of mogelijke veranderingen enige klinische gevolgen hebben voor de individuele patiënt. Verder willen we onderzoeken of contrastversterkte LUS de detectiegraad voor levermetastasen verhoogt.

Methode De studie is opgezet als een prospectieve, gerandomiseerde multicenter studie en omvat 280 patiënten.

Op de afdeling Chirurgie van het Universitair Ziekenhuis van Odense voerden ze jaarlijks ongeveer 150 laparoscopische resecties uit voor CRC, maar de afdeling beschikt over een geselecteerd patiëntenmateriaal. Om een ​​representatieve steekproef van patiënten met CRC te krijgen, en om zoveel mogelijk patiënten binnen het gegeven tijdsbestek te includeren, zal het project daarom worden uitgevoerd als een multicenter studie.

De deelnemende centra voeren alle laparoscopische CRC-chirurgie op hoog niveau uit en zowel de technische uitrusting als de nodige scancompetenties zijn aanwezig op de betrokken afdelingen.

Voorafgaand aan de start van het project zullen de chirurgen van de opgenomen afdelingen getraind worden in de LUS-methode, zodat beoordeling en beschrijving van de intra-abdominale bevindingen gestandaardiseerd zijn.

Ze omvatten patiënten die willekeurig waren toegewezen aan de standaard laparoscopische chirurgie van de afdeling of standaard laparoscopische chirurgie plus een LUS-onderzoek.

In de standaardarm worden de aandoeningen aan de buik pas vlak voor de resectie laparoscopie beoordeeld.

Bij de tweede groep worden de intra-abdominale aandoeningen ook beoordeeld met laparoscopie, maar dan aangevuld met een LUS-onderzoek van de primaire tumor, lever en retroperitoneum.

Zowel laparoscopie als LUS vinden plaats vlak voor de operatie zelf en vereisen geen verdere interventie of extra patrijspoorten.

Als er bij het LUS-onderzoek niet-gediagnosticeerde levermetastasen of lymfeklieren worden gevonden buiten het geplande operatiegebied, wordt de patiënt naar de afdeling Chirurgie A, Odense University Hospital, gestuurd voor een multidisciplinaire tumorconferentie.

In gevallen waarin het LUS-onderzoek levermetastasen vermoedt en / of lymfekliermetastasen verwijdert bij patiënten die zijn opgenomen in het project op de afdeling Chirurgie A, Odense University Hospital, dan een intraoperatieve LUS-geleide fijne-naald-aspiratiebiopsie (FNA) of tru-cut biopsie zal worden uitgevoerd en gemarkeerd met een kleine zilveren speld. Dit laatste wordt gebruikt voor follow-up na voorbehandeling en om mogelijke rusttumor te lokaliseren.

Alle andere patiënten volgen de gebruikelijke routines van de afdeling voor adjuvante therapie.

Patiënten die zijn geselecteerd voor laparoscopische resectie op afdeling A van het Universitair Ziekenhuis bieden ook aan om deel te nemen aan een contrastversterkt laparoscopisch echografisch onderzoek tijdens de operatie. Een specialist met vaardigheden in contrastversterkte echografie zal het onderzoek uitvoeren.

Voordat de contraststudie wordt uitgevoerd, noteert de chirurg de bevindingen na conventionele LUS, zodat ook de patiënten die in het Universitair Ziekenhuis worden onderzocht op gelijke voet met de gescande patiënten op de andere afdelingen deel uitmaken van het totale materiaal.

Alle patiënten die in het project zijn opgenomen, ondergaan 3 maanden na de operatie een driefasige computertomografie (CT-scan). Dit is om te evalueren of er misschien over het hoofd geziene metastasen zijn in de laparoscopie en LUS-evaluatie.

Alle informatie over de patiënten wordt ingevoerd en vastgelegd in een database. Informatie over overlijden wordt in mindering gebracht op de burgerlijke stand en de lokale administratieve databanken.

Na voltooiing van de inclusie van patiënten, zullen de twee armen worden vergeleken met rekening houdend met veranderingen in het TNM-stadium en chirurgische benadering in relatie tot de preoperatieve beoordeling.

De mogelijke veranderingen worden geëvalueerd aan de hand van strikte, vooraf gedefinieerde criteria en worden beoordeeld ongeacht of ze klinisch relevant zijn, en ten slotte wordt het potentiële effect van contrastversterkte LUS in vergelijking met LUS alleen beoordeeld.