Krátkodobá intenzivní psychodynamická skupinová terapie versus kognitivně-behaviorální skupinová terapie v denní léčbě

Úzkostné poruchy patří mezi nejrozšířenější duševní poruchy s celoživotní prevalencí 30 % v USA (Kessler et al., 2005) a pouze 9,9 % v Polsku (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012). podobná metodika jako v USA Mnoho studií naznačuje jejich silnou komorbiditu s poruchami osobnosti v některých zemích. Nedávná metaanalýza 125 studií provedených Fribourgem, Martinussenem, Kaiserem, Overgårdem a Rosenvingem (2013) ukázala, že riziko komorbidních úzkostných poruch a poruch osobnosti se pohybuje od 35 % do 52 %. Vedle úzkostných poruch se nejčastěji souběžně vyskytují poruchy osobnosti typu C. Epidemiologické studie také ukazují vysokou míru komorbidity u úzkostných a depresivních poruch, pohybující se od 40 % do 80 % (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). Údaje o vztazích mezi komorbidními duševními poruchami a výsledkem léčby jsou nekonzistentní. Recenze Reicha a Greena (1991) a Reicha a Vasilea (1993) včetně 38 studií prokázaly, že komorbidní úzkostné poruchy a poruchy osobnosti negativně souvisí s výsledkem léčby. Dressen a Arntz (1997) po analýze 15 studií však tyto závěry nesdílejí.

Denní léčebná péče je zaměřena právě na pacienty, kteří potřebují léčbu s vyšší intenzitou a nemohou být léčeni ambulantně. Skupinová psychoterapie (často používaná společně s farmakoterapií) se v denní péči používá od 40. let 20. století (srov. Cameron 1947; Goldman, 1989). Tato forma terapie je zvolena na ekonomickém základě. Léčba obvykle probíhá několik dní v týdnu a trvá několik měsíců. Různé typy psychoterapie nebo různé léčebné metody (např. terapeutická komunita, psychodrama, arteterapie, psycho-kresba, filmová terapie, nácvik sociálních dovedností) se často používají společně. V Polsku je skupinová psychoterapie široce používána v denní péči. V současné době existuje v Polsku 300 takových oddělení. Psychoterapie úzkostných poruch a poruch osobnosti trvající několik měsíců (nejčastěji tři měsíce) je poskytována přibližně 8000 pacientům ročně (IPIN, 2009).

Účinnost denní péče je zkoumána ve velmi malé míře ve srovnání s jejím častým používáním (srov. Marshall a kol. 2001). Obtíže při identifikaci základních účinných složek léčby a velká rozmanitost léčebných programů však ztěžují zobecnění výsledků.

Mezi malým počtem publikovaných studií byly pouze čtyři randomizované kontrolované studie (RCT). Tři z těchto studií porovnávaly psychoterapii na jednotkách denní péče s ambulantní psychoterapií (Tyler a kol., 1987; Dick a kol., 1991; Arnevik a kol., 2009) a jedna studie použila kontrolní skupinu na čekací listině (Piper, Rosie, Azim & Joyce, 1993). Tyler a kol. (1987) nezjistili žádné významné rozdíly mezi denní péčí a ambulantní péčí o úzkostné poruchy. Dick a kol. (1991) zjistili významný rozdíl ve zlepšení patologie poruchy osobnosti ve prospěch denní péče. V první studii nebyla zmíněna psychoterapeutická modalita, ve druhé byla aplikována eklektická psychoterapie. V jiné studii Arnevik et al. (2009), denní péče (18týdenní skupinová psychodynamická a kognitivně-behaviorální psychoterapie) byla porovnána s individuální psychoterapií u pacientů s poruchami osobnosti a nebyly pozorovány žádné významné rozdíly ve zlepšení mezi těmito dvěma skupinami. Piper a kol. (1993) zjistili, že pacienti denní péče trpící afektivními poruchami a poruchami osobnosti zaznamenali významné zlepšení, které pokračovalo ve sledování po 8 měsících (18týdenní skupinová psychodynamická psychoterapie) ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině na pořadníku. Autoři Cochranova přehledu denní péče versus ambulantní péče poznamenávají, že kvůli malému počtu existujících studií: „existují pouze omezené důkazy, které by ospravedlnily poskytování denních léčebných programů a přechodné denní nemocniční péče, a žádné důkazy na podporu poskytování centra denní péče“ (Marshall et al. 2001). Stávající údaje proto nepostačují k ospravedlnění použití skupinové psychoterapie v denní péči a je zapotřebí více vysoce kvalitního výzkumu. Na odpověď čeká také otázka, která léčba ze dvou nejpoužívanějších, psychodynamická nebo CBT, je účinnější. Tyto otázky jsou relevantní ve světle velkých výdajů vynaložených národními zdravotními fondy financujícími léčbu. Jsou důležité i pro zdravotnictví v Polsku, kde je tento způsob léčby velmi běžný.

Cíle

Hlavním cílem plánovaného výzkumu je zhodnotit klinickou účinnost intenzivní, krátkodobé, psychodynamické a kognitivně-behaviorální skupinové psychoterapie úzkostných poruch s komorbidními depresivními nebo osobnostními poruchami v podmínkách denní péče.

Konkrétnější cíle jsou: 1) Prokázat účinnost každé léčby v prostředí denní péče ve vztahu ke kontrole na čekací listině; 2) Prokázání relativní krátkodobé a dlouhodobé účinnosti dvou aktivních léčebných postupů; 3) Předběžné vyšetření prediktorů a moderátorů léčebné odpovědi; a 4) předběžné vyšetření mediátorů terapeutické změny; 5) Detailní srovnání vlivu obou způsobů léčby na výsledek použitých opatření.

Studovat design

Tato studie je randomizovaná kontrolovaná studie (RCT), ve které budou účastníci zařazeni do jedné ze tří podmínek: 1) psychodynamická skupinová terapie; 2) kognitivně-behaviorální skupinová terapie; 3) nebo kontrolní skupina čekatelů (WL). Účastníci zařazení do čekací listiny zahajují léčbu po 12týdenní čekací době. Celková doba studia bude tři roky. Obrázek 1 ukazuje návrh pokusu. Protokol studie, informační brožura a informovaný souhlas byly schváleny komisí lékařské etiky Varšavské lékařské univerzity.

Studijní centrum

Protokol a návrh jsou součástí výzkumného grantu uděleného II. katedře psychiatrické lékařské univerzity ve Varšavě. Studie bude provedena na denní jednotce Wola Center of Mental Health v nemocnici Wola ve Varšavě, která se používá jako klinické prostředí II. kliniky psychiatrické lékařské univerzity ve Varšavě.

Účastníci (nábor, kritéria pro zařazení a vyloučení, randomizace)

Do ambulance budou přijímáni účastníci s úzkostnými poruchami a komorbidními poruchami osobnosti. Subjekty, které splňují všechna zařazovací kritéria, budou randomizovány do dvou modalit léčby a na čekací listinu. Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou uvedena v tabulce 1. Bude evidován počet vyloučených pacientů a důvody vyloučení. Diagnostická kritéria jsou založena na systému DSM-V. Nezávislí výzkumníci, kteří nejsou zapojeni do léčby, provedou diagnózu osobnosti pomocí strukturovaného klinického rozhovoru pro poruchy DSM-IV osy II (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) a klinických poruch s International Neuropsychiatrický rozhovor 5 (M.I.N.I.; Sheehan a kol., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). Diagnostika a kvalifikace k léčebné modalitě se provádí během ambulantních sezení. Pro postup náboru bude vyžadováno až 6 individuálních sezení, včetně 3 sezení s certifikovaným klinickým psychologem, 2 sezení s psychiatrem a jednoho pro měření výsledků. Farmakologická konzultace probíhá před randomizací. Čekací doba před přijetím je plánována na 4 až 8 týdnů. Účastníci budou náhodně vybráni pomocí tabulek náhodných čísel. Základní měření proběhne den před začátkem terapie. Schéma náboru je znázorněno na obrázku 1. Zařazení pacientů do studie je plánováno na období tří let. Před účastí ve studii bude každému pacientovi poskytnuta písemná informace o studii a bude vyzván k udělení písemného souhlasu se zařazením. Účastníkům, kteří nebudou splňovat kritéria pro zařazení, budou nabídnuty vhodné alternativní možnosti léčby. Těžiště léčby je v psychoterapii, ale v medikaci se pokračuje nebo se v případě potřeby zahajuje během screeningového postupu nejméně 4 týdny před zahájením skupinové psychoterapie (stabilní léčebné postupy SSRI nebo SNRI beze změny dávkování během psychoterapie). Vzhledem k vysoké komorbiditě úzkostných a depresivních poruch nebyli vyloučeni pacienti s depresivními poruchami s mírnými depresivními poruchami, ale nebyli zahrnuti pacienti s hlavní depresivní patologií.

Hodnocení

Pacienti jsou podrobeni 4 hodnocením: 1) při screeningu; 2) výchozí stav po randomizaci; 3) na konci 12týdenní léčby; 4) šest měsíců po ukončení terapie, aby se vyhodnotily dlouhodobější účinky léčby. Informace ze screeningu se používají k provedení stratifikované randomizace a k ověření kritérií pro zařazení a vyloučení. Pacienti jsou hodnoceni nezávislými a vyškolenými kliniky, kteří jsou slepí k podmínkám léčby a kteří nebudou zapojeni do přímé klinické péče žádného z nich. V této studii lze rozlišovat primární výstupní míry a sekundární výstupní míry. Primární výsledná měřítka zahrnují symptomy úzkosti, které hlásí sám sebe, symptomy úzkosti hodnocené pozorovatelem, celkové zlepšení a dichotomizovanou diagnózu úzkostné poruchy. Sekundární výsledná měřítka zahrnují osobnost, depresi, sebeúctu, obranné mechanismy, přesvědčení o sobě a druhých, mezilidské problémy, objektové vztahy, rodičovské vazby, metakognici, všímavost a kvalitu života. Budou shromažďovány následující sociodemografické údaje: pohlaví, věk, rodinný stav, vzdělání, prodělaná léčba, historie příznaků, léky. Zkoumáme také očekávání pacientů na změnu a léčbu. Některé z proměnných (např. přítomnost nebo nepřítomnost poruchy osobnosti) budou v průzkumných analýzách považovány za prediktory a moderátory léčebné odpovědi.