Terapia de Grupo Psicodinâmica Intensiva de Curto Prazo Versus Terapia de Grupo Cognitivo-Comportamental no Tratamento Diurno

Os transtornos de ansiedade estão entre os transtornos mentais mais prevalentes, com prevalência ao longo da vida de 30% nos EUA (Kessler et al., 2005) e apenas 9,9% na Polônia (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012), o estudo da metodologia semelhante, como nos EUA Muitos estudos sugerem sua forte comorbidade com transtornos de personalidade em alguns países. Metanálise recente de 125 estudos conduzida por Fribourg, Martinussen, Kaiser, Overgård e Rosenvinge (2013) mostrou que o risco de transtornos de ansiedade comórbidos e transtornos de personalidade varia de 35% a 52%. Juntamente com os transtornos de ansiedade, os mais frequentes são os transtornos de personalidade do cluster C. Estudos epidemiológicos também mostram altas taxas de comorbidade para ansiedade e transtornos depressivos, variando de 40% a 80% (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). Os dados sobre as relações entre transtornos mentais comórbidos e o resultado do tratamento são inconsistentes. Revisões de Reich e Green (1991) e Reich e Vasile (1993), incluindo 38 estudos, mostraram que transtornos de ansiedade comórbidos e transtornos de personalidade estão negativamente relacionados ao resultado do tratamento. No entanto, Dressen e Arntz (1997) após analisarem 15 estudos não compartilham dessas conclusões.

O atendimento em dia é direcionado justamente para os pacientes que necessitam de tratamento de maior intensidade e não podem ser atendidos em ambulatório. A psicoterapia de grupo (frequentemente utilizada em conjunto com a farmacoterapia) é empregada na creche desde a década de 1940 (cf. Cameron 1947; Goldman, 1989). Esta forma de terapia é escolhida com base econômica. O tratamento geralmente ocorre alguns dias por semana e dura vários meses. Diferentes tipos de psicoterapia ou diferentes métodos de tratamento (p. comunidade terapêutica, psicodrama, arteterapia, psicodesenho, terapia com filmes, treinamento de habilidades sociais) são freqüentemente aplicados em conjunto. Na Polônia, a psicoterapia de grupo é amplamente utilizada em creches. Hoje em dia existem 300 alas na Polônia. A psicoterapia para transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade com duração de alguns meses (na maioria das vezes três meses) é fornecida para aproximadamente 8.000 pacientes por ano (IPIN, 2009).

A eficácia da creche é investigada em um grau muito pequeno, em comparação com seu uso frequente (cf. Marshall e outros 2001). No entanto, as dificuldades em identificar os componentes básicos efetivos do tratamento e uma grande diversidade de programas de tratamento dificultam a generalização dos resultados.

Entre um número escasso de estudos publicados, apenas quatro eram ensaios clínicos randomizados (RCT). Três desses estudos compararam a psicoterapia em creches com a psicoterapia ambulatorial (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009) e um estudo usou um grupo de controle de lista de espera (Piper, Rosie, Azim , & Joyce, 1993). Tyler et ai. (1987) não encontraram diferenças significativas entre creche e atendimento ambulatorial para transtornos de ansiedade. Dick et ai. (1991) encontraram uma diferença significativa na melhora da patologia do transtorno de personalidade, em favor da creche. No primeiro estudo não foi mencionada a modalidade de psicoterapia, no segundo foi aplicada uma psicoterapia eclética. Em outro estudo, Arnevik et al. (2009), a creche (psicoterapia psicodinâmica e cognitivo-comportamental em grupo de 18 semanas) foi comparada à psicoterapia individual em pacientes com transtornos de personalidade e não foram observadas diferenças significativas na melhora entre os dois grupos. Piper e outros. (1993) descobriram que pacientes de creche que sofrem de transtornos afetivos e de personalidade experimentaram uma melhora significativa que continuou no acompanhamento após 8 meses (18 semanas de psicoterapia psicodinâmica em grupo), em comparação com pacientes em um grupo de controle em lista de espera. Os autores de uma revisão Cochrane de creche versus atendimento ambulatorial observam que, devido a um pequeno número de estudos existentes: "há apenas evidências limitadas para justificar a oferta de programas de tratamento diurno e cuidados transicionais em hospitais diurnos, e nenhuma evidência para apoiar a prestação de creches" (Marshall et al. 2001). Os dados existentes, portanto, não são suficientes para justificar o uso da psicoterapia de grupo em creches, e mais pesquisas de alta qualidade são necessárias. A questão de qual tratamento dos dois mais usados, psicodinâmico ou TCC, é mais eficaz também aguarda uma resposta. Essas questões são relevantes à luz dos grandes gastos incorridos pelos fundos nacionais de saúde que financiam o tratamento. Eles também são importantes para os cuidados de saúde na Polônia, onde esse tipo de tratamento é muito comum.

Objetivos

O principal objetivo da pesquisa planejada é avaliar a eficácia clínica da psicoterapia de grupo intensiva, de curta duração, psicodinâmica e cognitivo-comportamental para transtornos de ansiedade com transtornos depressivos ou de personalidade comórbidos em condições de creche.

Os objetivos mais específicos são: 1) Demonstrar a eficácia de cada tratamento em uma creche em relação ao controle da lista de espera; 2) Demonstrar a eficácia relativa de curto e longo prazo dos dois tratamentos ativos; 3) Exame preliminar de preditores e moderadores de resposta ao tratamento; e 4) Exame preliminar de mediadores de mudança terapêutica; 5) Comparação detalhada do impacto de ambos os métodos de tratamento no resultado das medidas utilizadas.

Design de estudo

Este estudo é um ensaio clínico randomizado (ECR) no qual os participantes serão alocados para uma das três condições: 1) terapia de grupo psicodinâmica; 2) terapia cognitivo-comportamental em grupo; 3) ou um grupo de controle de lista de espera (WL). Os participantes alocados na condição de lista de espera iniciam seu tratamento após um período de espera de 12 semanas. A duração total do estudo será de três anos. A Figura 1 mostra o desenho do ensaio. O protocolo do estudo, o folheto informativo e o consentimento informado foram aprovados pelo Comitê de Ética Médica da Universidade Médica de Varsóvia.

Centro de estudos

O protocolo e o design fazem parte da bolsa de pesquisa concedida ao II Departamento de Psiquiatria da Universidade Médica de Varsóvia. O estudo será realizado na unidade diurna Wola Center of Mental Health no Hospital of Wola em Varsóvia, que é usado como ambiente clínico do II Departamento de Psiquiatria da Universidade Médica de Varsóvia.

Participantes (recrutamento, critérios de inclusão e exclusão, randomização)

Os participantes com transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade comórbidos serão recrutados em ambulatório. Os indivíduos que atenderem a todos os critérios de inclusão serão randomizados para duas modalidades de tratamentos e para a lista de espera. Os critérios de inclusão e exclusão estão listados na Tabela 1. O número de pacientes excluídos e os motivos da exclusão serão registrados. Os critérios diagnósticos são baseados no sistema DSM-V. Pesquisadores independentes não envolvidos no tratamento farão diagnósticos de personalidade com a Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos do Eixo II do DSM-IV (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) e de distúrbios clínicos com Entrevista Neuropsiquiátrica 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). O diagnóstico e a qualificação para a modalidade de tratamento são realizados durante as sessões ambulatoriais. Serão necessárias até 6 sessões individuais para o procedimento de recrutamento, incluindo 3 sessões com um psicólogo clínico certificado, 2 sessões com um psiquiatra e uma para medidas de resultados. A consulta farmacológica ocorre antes da randomização. O tempo de espera antes da admissão está planejado para ser entre 4 e 8 semanas. Os participantes serão randomizados usando tabelas de números aleatórios. A medição da linha de base ocorrerá um dia antes do início da terapia. Um fluxograma de recrutamento é apresentado na Figura 1. Os pacientes estão planejados para serem incluídos no estudo durante um período de três anos. Antes de participar do estudo, cada paciente receberá informações por escrito sobre o estudo e será convidado a dar consentimento por escrito para inclusão. Os participantes que não atenderem aos critérios de inclusão receberão opções de tratamento alternativas adequadas. O foco do tratamento é a psicoterapia, mas a medicação é continuada ou iniciada se necessário durante o procedimento de triagem pelo menos 4 semanas antes do início de uma psicoterapia de grupo (tratamentos médicos estáveis ​​com ISRS ou IRSN sem alterações de dose durante a psicoterapia). Devido à alta comorbidade de transtornos ansiosos e depressivos, não foram excluídos pacientes com transtornos depressivos com transtornos depressivos leves, porém pacientes com patologia depressiva principal não foram incluídos.

Avaliações

Os pacientes são submetidos a 4 avaliações: 1) na triagem; 2) linha de base após randomização; 3) ao final das 12 semanas de tratamento; 4) seis meses após o término da terapia, para avaliar os efeitos dos tratamentos a longo prazo. As informações da triagem são usadas para realizar a randomização estratificada e para validar os critérios de inclusão e exclusão. Os pacientes são avaliados por médicos independentes e treinados, cegos às condições de tratamento e que não estarão envolvidos no atendimento clínico direto de nenhum deles. Medidas de resultados primários e medidas de resultados secundários podem ser distinguidas neste estudo. As medidas de resultados primários incluem auto-relato de sintomas de ansiedade, sintomas de ansiedade avaliados pelo observador, melhora global e diagnóstico dicotomizado de transtorno de ansiedade. As medidas de resultados secundários incluem personalidade, depressão, auto-estima, mecanismos de defesa, crenças sobre si mesmo e sobre os outros, problemas interpessoais, relações objetais, vínculo parental, metacognição, atenção plena e qualidade de vida. Serão recolhidos os seguintes dados sociodemográficos: sexo, idade, estado civil, escolaridade, tratamentos anteriores, história de sintomas, medicação. Também examinamos a expectativa dos pacientes em relação à mudança e ao tratamento. Algumas das variáveis ​​(ex. presença ou ausência de um transtorno de personalidade) serão tratados em análises exploratórias como preditores e moderadores da resposta ao tratamento.