Kortvarig, intensiv psykodynamisk gruppeterapi versus kognitiv adfærdsgruppeterapi i dagbehandlingen

Angstlidelser er blandt de mest udbredte psykiske lidelser, med livstidsprævalens på 30 % i USA (Kessler et al., 2005) og kun 9,9 % i Polen (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012), undersøgelsen af lignende metode, som i USA. Mange undersøgelser tyder på deres stærke komorbiditet med personlighedsforstyrrelser i nogle lande. Nyere metaanalyse af 125 undersøgelser udført af Friborg, Martinussen, Kaiser, Overgård og Rosenvinge (2013) har vist, at en risiko for komorbide angstlidelser og personlighedsforstyrrelser varierer fra 35 % til 52 %. Ved siden af ​​angstlidelser er de hyppigst forekommende samtidige personlighedsforstyrrelser klynge C. Epidemiologiske undersøgelser viser også høje komorbiditetsrater for angst og depressive lidelser, der spænder fra 40%-80% (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). Dataene om sammenhænge mellem komorbide psykiske lidelser og behandlingsresultat er inkonsekvente. Anmeldelser af Reich og Green (1991) og Reich og Vasile (1993) inklusive 38 undersøgelser har vist, at komorbide angstlidelser og personlighedsforstyrrelser er negativt relateret til behandlingsresultater. Dressen og Arntz (1997) deler dog ikke disse konklusioner efter at have analyseret 15 undersøgelser.

Dagbehandlingen henvender sig netop til de patienter, der har behov for behandling af større intensitet og ikke kan behandles i ambulatoriet. Gruppepsykoterapi (ofte brugt sammen med farmakoterapi) har været ansat i dagplejen siden 1940'erne (jf. Cameron 1947; Goldman, 1989). Denne form for terapi er valgt på økonomisk grundlag. Behandlingen foregår normalt et par dage om ugen og varer i flere måneder. Forskellige typer psykoterapi eller forskellige behandlingsmetoder (f.eks. terapeutisk fællesskab, psykodrama, kunstterapi, psykotegning, filmterapi, træning i sociale færdigheder) anvendes ofte sammen. I Polen er gruppepsykoterapi meget brugt i dagplejen. I dag findes der 300 sådanne afdelinger i Polen. Psykoterapi for angst- og personlighedsforstyrrelser af få måneder (oftest tre måneder) ydes til ca. 8000 patienter om året (IPIN, 2009).

Effektiviteten af ​​dagplejen er undersøgt i meget lille grad sammenlignet med dens hyppige brug (jf. Marshall et al. 2001). Men vanskeligheder med at identificere de grundlæggende effektive komponenter i behandlingen og en stor mangfoldighed af behandlingsprogrammer gør det vanskeligt at generalisere resultaterne.

Blandt et knapt antal publicerede undersøgelser var kun fire randomiserede kontrollerede forsøg (RCT). Tre af disse undersøgelser sammenlignede psykoterapi i daginstitutioner med ambulant psykoterapi (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009) og et studie brugte en ventelistekontrolgruppe (Piper, Rosie, Azim) , & Joyce, 1993). Tyler et al. (1987) fandt ingen signifikante forskelle mellem dagpleje og ambulant behandling for angstlidelser. Dick et al. (1991) fandt en signifikant forskel i forbedringen af ​​personlighedsforstyrrelsespatologi, til fordel for dagpleje. I den første undersøgelse blev psykoterapimodalitet ikke nævnt, i den anden blev en eklektisk psykoterapi anvendt. I et andet studie har Arnevik et al. (2009) blev dagtilbud (18 ugers gruppe psykodynamisk og kognitiv adfærdsmæssig psykoterapi) sammenlignet med individuel psykoterapi hos patienter med personlighedsforstyrrelser, og der blev ikke observeret signifikante forskelle i forbedringer mellem de to grupper. Piper et al. (1993) fandt, at dagplejepatienter, der led af affektive lidelser og personlighedsforstyrrelser, oplevede en signifikant forbedring, som fortsatte i opfølgningen efter 8 måneder (18 ugers gruppe psykodynamisk psykoterapi), sammenlignet med patienter i en ventelistekontrolgruppe. Forfattere af en Cochrane-gennemgang af dagpleje versus ambulant pleje bemærker, at på grund af et lille antal eksisterende undersøgelser: "er der kun begrænset evidens til at retfærdiggøre levering af dagbehandlingsprogrammer og overgangsbehandling af daghospital, og ingen evidens til at understøtte leveringen af daginstitutioner" (Marshall et al. 2001). Eksisterende data er derfor ikke tilstrækkelige til at retfærdiggøre brugen af ​​gruppepsykoterapi i dagtilbud, og der er behov for mere forskning af høj kvalitet. Spørgsmålet om, hvilken behandling af de to mest anvendte, psykodynamisk eller CBT, der er mere effektiv, afventer også svar. Disse spørgsmål er relevante i lyset af de store udgifter, som de nationale sygekasser har til finansiering af behandlingen. De er også vigtige for sundhedsvæsenet i Polen, hvor denne type behandling er meget almindelig.

Mål

Hovedformålet med den planlagte forskning er at evaluere den kliniske effektivitet af intensiv, kortvarig, psykodynamisk og kognitiv-adfærdsmæssig gruppepsykoterapi for en angstlidelse med komorbide depressive eller personlighedsforstyrrelser i dagtilbud.

Mere specifikke mål er: 1) At demonstrere effektiviteten af ​​hver behandling i en dagplejemiljø i forhold til kontrol med venteliste; 2) Påvisning af den relative kort- og langsigtede effektivitet af de to aktive behandlinger; 3) Foreløbig undersøgelse af prædiktorer og moderatorer for behandlingsrespons; og 4) Foreløbig undersøgelse af mediatorer af terapeutisk forandring; 5) Detaljeret sammenligning af virkningen af ​​begge behandlingsmetoder på resultatet af anvendte foranstaltninger.

Studere design

Dette studie er et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), hvor deltagerne vil blive allokeret til en af ​​de tre tilstande: 1) psykodynamisk gruppeterapi; 2) kognitiv adfærdsgruppeterapi; 3) eller en ventelistekontrolgruppe (WL). Deltagere, der er tildelt ventelistetilstanden, starter deres behandling efter 12 ugers ventetid. Den samlede varighed af undersøgelsen vil være tre år. Figur 1 viser forsøgsdesignet. Undersøgelsesprotokollen, informationsbrochuren og informeret samtykke blev godkendt af den medicinske etiske komité ved Warszawas medicinske universitet.

Studiecenter

Protokollen og designet er en del af forskningsbevillingen givet til II Department of Psychiatry Medical University of Warszawa. Undersøgelsen vil blive udført på dagenheden Wola Center of Mental Health på Hospital of Wola i Warszawa, der bruges som kliniske rammer på II Department of Psychiatry Medical University of Warszawa.

Deltagere (rekruttering, inklusions- og eksklusionskriterier, randomisering)

Deltagere med angstlidelser og komorbide personlighedsforstyrrelser vil blive rekrutteret i ambulatoriet. Forsøgspersoner, der opfylder alle inklusionskriterierne, vil blive randomiseret til to behandlingsformer og ventelisten. Inklusions- og eksklusionskriterier er angivet i tabel 1. Antallet af udelukkede patienter og årsager til udelukkelse vil blive registreret. De diagnostiske kriterier er baseret på DSM-V-systemet. Uafhængige forskere, der ikke er involveret i behandlingen, vil stille diagnose af personlighed med det strukturerede kliniske interview for DSM-IV Axis II-lidelser (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) og af kliniske lidelser med International Neuropsykiatrisk interview 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). Diagnose og kvalificering til behandlingsmodalitet udføres under ambulante sessioner. Der kræves op til 6 individuelle sessioner til rekrutteringsproceduren, herunder 3 sessioner med en certificeret klinisk psykolog, 2 sessioner med en psykiater og en for resultatmålinger. Farmakologisk konsultation finder sted før randomisering. Ventetiden inden indlæggelse er planlagt til at være mellem 4 og 8 uger. Deltagerne vil blive randomiseret ved hjælp af tabeller med tilfældige tal. Baseline-måling vil finde sted en dag før begyndelsen af ​​behandlingen. Et rekrutteringsflowdiagram er vist i figur 1. Patienter er planlagt til at blive optaget i undersøgelsen over en periode på tre år. Inden deltagelse i undersøgelsen, vil hver patient blive forsynet med skriftlig information om undersøgelsen og opfordret til at give skriftligt samtykke til inklusion. Deltagere, der ikke vil opfylde inklusionskriterierne, vil blive tilbudt passende alternative behandlingsmuligheder. Fokus i behandlingen er på psykoterapi, men en medicinering fortsættes eller igangsættes om nødvendigt under screeningsproceduren mindst 4 uger før påbegyndelse af en gruppepsykoterapi (stabile medicinske behandlinger med SSRI eller SNRI uden dosisændringer under psykoterapi). På grund af høj komorbiditet af angst og depressive lidelser blev depressive lidelser patienter med milde depressionslidelser ikke udelukket, men patienter med hoveddepressiv patologi blev ikke inkluderet.

Vurderinger

Patienterne udsættes for 4 vurderinger: 1) ved screening; 2) baseline efter randomisering; 3) i slutningen af ​​de 12 ugers behandling; 4) seks måneder efter afslutningen af ​​terapien for at evaluere langsigtede virkninger af behandlingerne. Information fra screeningen bruges til at udføre stratificeret randomisering og til at validere inklusions- og eksklusionskriterier. Patienterne vurderes af uafhængige og uddannede klinikere, som er blinde for behandlingsforhold, og som ikke vil være involveret i den direkte kliniske pleje af nogen af ​​dem. Der kan skelnes mellem primære resultatmål og sekundære resultatmål i denne undersøgelse. Primære resultatmål inkluderer selvrapportering af angstsymptomer, observatørvurderede symptomer på angst, global forbedring og dikotomiseret diagnose af angstlidelse. Sekundære udfaldsmål omfatter personlighed, depression, selvværd, forsvarsmekanismer, overbevisninger om sig selv og andre, interpersonelle problemer, objektrelationer, forældrebinding, metakognition, mindfulness og livskvalitet. Følgende socio-demografiske data vil blive indsamlet: køn, alder, civilstand, uddannelse, tidligere behandlinger, symptomhistorie, medicin. Vi undersøger også patienternes forventning til forandring og behandling. Nogle af variablerne (f.eks. tilstedeværelse eller fravær af en personlighedsforstyrrelse) vil blive behandlet i eksplorative analyser som prædiktorer og moderatorer for behandlingsrespons.