Kortdurende, intensieve psychodynamische groepstherapie versus cognitieve gedragstherapie in de dagbehandeling

Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische stoornissen, met een levenslange prevalentie van 30% in de VS (Kessler et al., 2005) en slechts 9,9% in Polen (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012). vergelijkbare methodologie, zoals in de VS Veel studies suggereren hun sterke comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen in sommige landen. Uit recente meta-analyse van 125 onderzoeken van Fribourg, Martinussen, Kaiser, Overgård en Rosenvinge (2013) blijkt dat het risico op comorbide angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen varieert van 35% tot 52%. Naast angststoornissen komen cluster C-persoonlijkheidsstoornissen het meest voor. Epidemiologische studies tonen ook hoge comorbiditeitscijfers voor angst- en depressieve stoornissen, variërend van 40% tot 80% (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). De gegevens over relaties tussen comorbide psychische stoornissen en behandeluitkomst zijn inconsistent. Recensies van Reich en Green (1991) en Reich en Vasile (1993) inclusief 38 onderzoeken hebben aangetoond dat comorbide angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen een negatief verband houden met het behandelresultaat. Dressen en Arntz (1997) delen na analyse van 15 onderzoeken deze conclusies echter niet.

De dagbehandeling richt zich juist op de patiënten die een intensievere behandeling nodig hebben en niet ambulant behandeld kunnen worden. Groepspsychotherapie (vaak gebruikt in combinatie met farmacotherapie) wordt sinds de jaren 40 van de vorige eeuw toegepast in de dagbehandeling (vgl. Kameroen 1947; Goudman, 1989). Deze vorm van therapie wordt gekozen op economische basis. De behandeling vindt meestal enkele dagen per week plaats en duurt enkele maanden. Verschillende soorten psychotherapie of verschillende behandelmethoden (bijv. therapeutische gemeenschap, psychodrama, beeldende therapie, psychotekenen, filmtherapie, sociale vaardigheidstraining) worden vaak samen toegepast. In Polen wordt groepspsychotherapie veel gebruikt in de dagopvang. Tegenwoordig zijn er in Polen 300 van dergelijke afdelingen. Psychotherapie voor angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen gedurende enkele maanden (meestal drie maanden) wordt gegeven aan ongeveer 8000 patiënten per jaar (IPIN, 2009).

De effectiviteit van dagopvang wordt in zeer geringe mate onderzocht in vergelijking met het frequente gebruik ervan (vgl. Marshall et al. 2001). Moeilijkheden bij het identificeren van de effectieve basiscomponenten van de behandeling en een grote diversiteit aan behandelprogramma's maken het echter moeilijk om de resultaten te generaliseren.

Van een schaars aantal gepubliceerde onderzoeken waren er slechts vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT). Drie van deze onderzoeken vergeleken psychotherapie in dagbehandelingsafdelingen met poliklinische psychotherapie (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009) en één studie maakte gebruik van een wachtlijstcontrolegroep (Piper, Rosie, Azim , & Joyce, 1993). Tyler et al. (1987) vonden geen significante verschillen tussen dagbehandeling en ambulante zorg voor angststoornissen. Dick et al. (1991) vonden een significant verschil in de verbetering van de pathologie van de persoonlijkheidsstoornis, in het voordeel van dagopvang. In het eerste onderzoek werd de modaliteit van psychotherapie niet genoemd, in het tweede werd een eclectische psychotherapie toegepast. In een andere studie Arnevik et al. (2009) werd dagopvang (18 weken groepspsychodynamische en cognitieve gedragstherapie) vergeleken met individuele psychotherapie bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en er werden geen significante verschillen in verbetering waargenomen tussen de twee groepen. Pijper et al. (1993) ontdekten dat dagbehandelingspatiënten die leden aan affectieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen een significante verbetering ervoeren die zich voortzette in de follow-up na 8 maanden (18 weken groepspsychodynamische psychotherapie), vergeleken met patiënten in een wachtlijstcontrolegroep. Auteurs van een Cochrane-review van dagbehandeling versus poliklinische zorg merken op dat vanwege een klein aantal bestaande onderzoeken: "er slechts beperkt bewijs is om het aanbieden van dagbehandelingsprogramma's en tijdelijke dagziekenhuiszorg te rechtvaardigen, en geen bewijs om het aanbieden van kinderdagverblijven" (Marshall et al. 2001). Bestaande gegevens zijn daarom niet voldoende om het gebruik van groepspsychotherapie in de dagbehandeling te rechtvaardigen en er is meer onderzoek van hoge kwaliteit nodig. Ook de vraag welke behandeling van de twee meest gebruikte, psychodynamische of CBT, effectiever is, wacht op een antwoord. Deze vragen zijn relevant in het licht van de grote uitgaven van de nationale ziekenfondsen die de behandeling financieren. Ze zijn ook belangrijk voor de gezondheidszorg in Polen, waar deze vorm van behandeling heel gebruikelijk is.

Doelstellingen

Het hoofddoel van het geplande onderzoek is het evalueren van de klinische effectiviteit van intensieve, kortdurende, psychodynamische en cognitief-gedragstherapeutische groepspsychotherapie voor angststoornissen met comorbide depressieve of persoonlijkheidsstoornissen in dagopvangsituaties.

Meer specifieke doelstellingen zijn: 1) Aantonen van de effectiviteit van elke behandeling in een kinderdagverblijf ten opzichte van wachtlijstcontrole; 2) Aantonen van de relatieve effectiviteit op korte en lange termijn van de twee actieve behandelingen; 3) Voorlopig onderzoek van voorspellers en moderatoren van behandelingsrespons; en 4) Vooronderzoek van bemiddelaars van therapeutische verandering; 5) Gedetailleerde vergelijking van de impact van beide behandelmethoden op de uitkomst van de gebruikte maatregelen.

Studie ontwerp

Deze studie is een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) waarin deelnemers worden toegewezen aan een van de drie voorwaarden: 1) psychodynamische groepstherapie; 2) cognitieve gedragstherapie groepstherapie; 3) of een wachtlijstcontrolegroep (WL). Deelnemers die zijn toegewezen aan de wachtlijstconditie starten hun behandeling na een wachttijd van 12 weken. De totale duur van de studie zal drie jaar zijn. Figuur 1 toont de proefopzet. Het onderzoeksprotocol, de informatiebrochure en de geïnformeerde toestemming werden goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van de medische universiteit van Warschau.

Studie centrum

Het protocol en het ontwerp maken deel uit van de onderzoeksbeurs die is toegekend aan de II Afdeling van de Psychiatrie Medische Universiteit van Warschau. De studie zal worden uitgevoerd op de dagafdeling Wola Centrum voor Geestelijke Gezondheid in het Wola-ziekenhuis in Warschau, dat wordt gebruikt als klinische setting van de II Afdeling Psychiatrie Medische Universiteit van Warschau.

Deelnemers (werving, in- en uitsluitingscriteria, randomisatie)

Op de polikliniek worden deelnemers met angststoornissen en comorbide persoonlijkheidsstoornissen geworven. Onderwerpen die aan alle inclusiecriteria voldoen, worden gerandomiseerd naar twee behandelingsmodaliteiten en de wachtlijst. In- en uitsluitingscriteria staan ​​vermeld in tabel 1. Het aantal uitgesloten patiënten en de redenen voor uitsluiting worden geregistreerd. De diagnostische criteria zijn gebaseerd op het DSM-V-systeem. Onafhankelijke onderzoekers die niet bij de behandeling betrokken zijn, stellen een diagnose van persoonlijkheid met het Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) en van klinische stoornissen met International Neuropsychiatrisch interview 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). Diagnose en kwalificatie voor behandelingsmodaliteit wordt uitgevoerd tijdens ambulante sessies. Er zijn maximaal 6 individuele sessies nodig voor de wervingsprocedure, waaronder 3 sessies met een gecertificeerde klinisch psycholoog, 2 sessies met een psychiater en één voor resultaatmetingen. Farmacologisch overleg vindt plaats vóór randomisatie. De wachttijd voor opname is gepland tussen de 4 en 8 weken. Deelnemers worden gerandomiseerd met behulp van tabellen met willekeurige getallen. De nulmeting vindt een dag voor aanvang van de therapie plaats. Een wervingsstroomschema wordt weergegeven in figuur 1. Het is de bedoeling dat patiënten gedurende een periode van drie jaar in het onderzoek worden opgenomen. Alvorens aan het onderzoek deel te nemen, krijgt elke patiënt schriftelijke informatie over het onderzoek en wordt hij uitgenodigd om schriftelijk toestemming te geven voor opname. Deelnemers die niet aan de inclusiecriteria voldoen, krijgen geschikte alternatieve behandelingsopties aangeboden. De focus van de behandeling ligt op psychotherapie, maar minimaal 4 weken voor aanvang van een groepspsychotherapie wordt een medicatie voortgezet of zo nodig gestart tijdens de screeningsprocedure (stabiele medische behandelingen met SSRI of SNRI zonder dosisveranderingen tijdens psychotherapie). Vanwege de hoge comorbiditeit van angst- en depressieve stoornissen, werden depressieve stoornissen patiënten met milde depressieve stoornissen niet uitgesloten, maar patiënten met een depressieve pathologie werden niet opgenomen.

beoordelingen

Patiënten worden onderworpen aan 4 beoordelingen: 1) bij screening; 2) baseline na randomisatie; 3) aan het einde van de 12 weken durende behandeling; 4) zes maanden na het einde van de therapie, om de langetermijneffecten van de behandelingen te evalueren. Informatie van de screening wordt gebruikt om gestratificeerde randomisatie uit te voeren en om in- en uitsluitingscriteria te valideren. Patiënten worden beoordeeld door onafhankelijke en opgeleide clinici, die blind zijn voor behandelingsomstandigheden en die niet betrokken zullen zijn bij de directe klinische zorg van een van hen. In dit onderzoek kan onderscheid worden gemaakt tussen primaire uitkomstmaten en secundaire uitkomstmaten. Primaire uitkomstmaten zijn zelfgerapporteerde angstsymptomen, door de waarnemer beoordeelde symptomen van angst, globale verbetering en gedichotomiseerde diagnose van angststoornis. Secundaire uitkomstmaten zijn persoonlijkheid, depressie, eigenwaarde, afweermechanismen, overtuigingen over zichzelf en anderen, interpersoonlijke problemen, objectrelaties, ouderlijke binding, meta-cognitie, mindfulness en kwaliteit van leven. De volgende sociaal-demografische gegevens worden verzameld: geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, opleiding, eerdere behandelingen, symptoomgeschiedenis, medicatie. We onderzoeken ook de verwachting van patiënten voor verandering en behandeling. Sommige variabelen (bijv. aanwezigheid of afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis) zullen in exploratieve analyses worden behandeld als voorspellers en moderators van behandelrespons.