Краткосрочная интенсивная психодинамическая групповая терапия по сравнению с когнитивно-поведенческой групповой терапией в дневном лечении

Тревожные расстройства относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам, с распространенностью в течение жизни 30% в США (Kessler et al., 2005) и только 9,9% в Польше (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012), исследование аналогичная методология, как в США. Многие исследования предполагают их сильную коморбидность с расстройствами личности в некоторых странах. Недавний метаанализ 125 исследований, проведенных Fribourg, Martinussen, Kaiser, Overgård и Rosenvinge (2013), показал, что риск коморбидных тревожных расстройств и расстройств личности варьирует от 35% до 52%. Наряду с тревожными расстройствами наиболее часто сочетаются расстройства личности кластера С. Эпидемиологические исследования также показывают высокие показатели коморбидности тревожных и депрессивных расстройств, варьирующиеся от 40% до 80% (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). Данные о связи коморбидных психических расстройств с исходом лечения противоречивы. Обзоры Райха и Грина (1991) и Райха и Василе (1993), включающие 38 исследований, показали, что коморбидные тревожные расстройства и расстройства личности отрицательно связаны с результатами лечения. Однако Dressen и Arntz (1997) после анализа 15 исследований не разделяют этих выводов.

Дневной стационар направлен именно на больных, нуждающихся в лечении большей интенсивности и не поддающихся лечению в амбулаторных условиях. Групповая психотерапия (часто используемая вместе с фармакотерапией) применяется в дневном стационаре с 1940-х годов (см. Кэмерон 1947; Голдман, 1989). Эта форма терапии выбрана по экономическим соображениям. Лечение обычно проводится несколько дней в неделю и длится несколько месяцев. Различные виды психотерапии или различные методы лечения (например, терапевтическое сообщество, психодрама, арт-терапия, психорисование, кинотерапия, обучение социальным навыкам) часто применяются вместе. В Польше групповая психотерапия широко используется в дневном стационаре. В настоящее время в Польше насчитывается 300 таких отделений. Психотерапия тревожных расстройств и расстройств личности длительностью несколько месяцев (чаще всего три месяца) оказывается примерно 8000 пациентам в год (IPIN, 2009).

Эффективность дневного ухода исследуется в очень малой степени по сравнению с его частым использованием (ср. Маршалл и др., 2001). Однако трудности выделения основных эффективных компонентов лечения и большое разнообразие лечебных программ затрудняют обобщение результатов.

Среди небольшого числа опубликованных исследований только четыре были рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ). В трех из этих исследований психотерапию в дневных стационарах сравнивали с амбулаторной психотерапией (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009), а в одном исследовании использовалась контрольная группа из листа ожидания (Piper, Rosie, Azim). и Джойс, 1993). Тайлер и др. (1987) не обнаружили существенных различий между дневным и амбулаторным лечением тревожных расстройств. Дик и др. (1991) обнаружили существенную разницу в улучшении патологии расстройства личности в пользу дневного стационара. В первом исследовании модальность психотерапии не упоминалась, во втором применялась эклектическая психотерапия. В другом исследовании Arnevik et al. (2009), дневной уход (18-недельная групповая психодинамическая и когнитивно-поведенческая психотерапия) сравнивали с индивидуальной психотерапией у пациентов с расстройствами личности, и между двумя группами не наблюдалось существенных различий в улучшении. Пайпер и др. (1993) обнаружили, что у пациентов дневного стационара, страдающих аффективными расстройствами и расстройствами личности, наблюдалось значительное улучшение, которое продолжалось в период наблюдения через 8 месяцев (18-недельная групповая психодинамическая психотерапия) по сравнению с пациентами из контрольной группы листа ожидания. Авторы Кокрановского обзора дневного ухода в сравнении с амбулаторным лечением отмечают, что из-за небольшого числа существующих исследований: «имеются лишь ограниченные доказательства, оправдывающие предоставление программ дневного лечения и переходного дневного стационара, и нет доказательств в поддержку предоставления детские сады» (Marshall et al., 2001). Таким образом, существующих данных недостаточно, чтобы обосновать использование групповой психотерапии в дневном стационаре, и необходимы более качественные исследования. Вопрос о том, какое лечение из двух наиболее широко используемых, психодинамическое или КПТ, является более эффективным, также ждет ответа. Эти вопросы актуальны в свете больших расходов, которые несут национальные фонды здравоохранения, финансирующие лечение. Они также важны для здравоохранения в Польше, где этот вид лечения очень распространен.

Цели

Основной целью планируемого исследования является оценка клинической эффективности интенсивной, кратковременной, психодинамической и когнитивно-поведенческой групповой психотерапии тревожных расстройств с коморбидными депрессивными или личностными расстройствами в условиях дневного стационара.

Более конкретные цели: 1) Демонстрация эффективности каждого вида лечения в условиях дневного стационара по сравнению с контролем из списка ожидания; 2) демонстрация относительной краткосрочной и долгосрочной эффективности двух активных методов лечения; 3) предварительное изучение предикторов и модераторов ответа на лечение; и 4) предварительное исследование медиаторов терапевтического изменения; 5) Подробное сравнение влияния обоих методов лечения на исход применяемых мероприятий.

Дизайн исследования

Это исследование представляет собой рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), в котором участников распределят по одному из трех условий: 1) психодинамическая групповая терапия; 2) когнитивно-поведенческая групповая терапия; 3) или контрольной группы листа ожидания (WL). Участники, помещенные в список ожидания, начинают лечение после 12-недельного периода ожидания. Общая продолжительность обучения составит три года. На рис. 1 показан пробный дизайн. Протокол исследования, информационная брошюра и информированное согласие были одобрены Комитетом по медицинской этике Варшавского медицинского университета.

Учебный центр

Протокол и дизайн являются частью исследовательского гранта, предоставленного II кафедре психиатрии Медицинского университета Варшавы. Исследование будет проводиться в дневном отделении Вольского центра психического здоровья при больнице Воля в Варшаве, которое используется в качестве клинической установки II кафедры психиатрии Медицинского университета Варшавы.

Участники (набор, критерии включения и исключения, рандомизация)

Участники с тревожными расстройствами и сопутствующими расстройствами личности будут набраны в поликлинике. Субъекты, отвечающие всем критериям включения, будут рандомизированы для двух методов лечения и списка ожидания. Критерии включения и исключения перечислены в таблице 1. Будет зарегистрировано количество исключенных пациентов и причины исключения. Диагностические критерии основаны на системе DSM-V. Независимые исследователи, не участвующие в лечении, будут ставить диагноз личности с помощью Структурированного клинического интервью DSM-IV для расстройств оси II (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) и клинических расстройств с помощью Международного Нейропсихиатрическое интервью 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). Диагностика и квалификация к тактике лечения проводится во время амбулаторных занятий. Для процедуры набора потребуется до 6 индивидуальных занятий, включая 3 занятия с сертифицированным клиническим психологом, 2 занятия с психиатром и одно для оценки результатов. Перед рандомизацией проводится фармакологическая консультация. Планируется, что время ожидания перед госпитализацией составит от 4 до 8 недель. Участники будут рандомизированы с помощью таблиц случайных чисел. Базовое измерение будет происходить за день до начала терапии. Блок-схема набора представлена ​​на рисунке 1. Планируется, что пациенты будут включены в исследование в течение трех лет. Перед участием в исследовании каждому пациенту будет предоставлена ​​письменная информация об исследовании и предложено дать письменное согласие на включение. Участникам, которые не будут соответствовать критериям включения, будут предложены подходящие альтернативные варианты лечения. Основное внимание в лечении уделяется психотерапии, но при необходимости медикаментозное лечение продолжают или начинают во время процедуры скрининга, по крайней мере, за 4 недели до начала групповой психотерапии (стабильное медикаментозное лечение СИОЗС или СИОЗСН без изменения дозы во время психотерапии). В связи с высокой коморбидностью тревожных и депрессивных расстройств не были исключены пациенты с депрессивными расстройствами легкой степени тяжести, однако не были включены пациенты с основной депрессивной патологией.

Оценки

Больных подвергают 4 оценкам: 1) при скрининге; 2) исходный уровень после рандомизации; 3) в конце 12-недельного курса лечения; 4) через шесть месяцев после окончания терапии, чтобы оценить долгосрочные эффекты лечения. Информация, полученная в результате скрининга, используется для проведения стратифицированной рандомизации и проверки критериев включения и исключения. Пациентов оценивают независимые и обученные клиницисты, которые не видят условий лечения и не будут участвовать в непосредственном клиническом лечении кого-либо из них. В этом исследовании можно различать первичные и вторичные показатели результатов. Первичные показатели исхода включают симптомы тревоги, о которых сообщают сами пациенты, симптомы тревоги по оценке наблюдателя, общее улучшение и дихотомический диагноз тревожного расстройства. Вторичные показатели результатов включают личность, депрессию, самооценку, защитные механизмы, представления о себе и других, межличностные проблемы, объектные отношения, родительские связи, метапознание, внимательность и качество жизни. Будут собраны следующие социально-демографические данные: пол, возраст, семейное положение, образование, прошлое лечение, история симптомов, прием лекарств. Мы также изучаем ожидания пациентов в отношении изменений и лечения. Некоторые переменные (например, наличие или отсутствие расстройства личности) будут рассматриваться в исследовательском анализе как предикторы и модераторы ответа на лечение.