Krótkoterminowa, intensywna psychodynamiczna terapia grupowa a poznawczo-behawioralna terapia grupowa w leczeniu dziennym

Zaburzenia lękowe należą do najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń psychicznych, z częstością występowania w ciągu całego życia na poziomie 30% w USA (Kessler i in., 2005) i tylko 9,9% w Polsce (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012), badanie podobna metodologia, jak w USA Wiele badań sugeruje ich silne współwystępowanie z zaburzeniami osobowości w niektórych krajach. Niedawna metaanaliza 125 badań przeprowadzona przez Fribourg, Martinussen, Kaiser, Overgård i Rosenvinge (2013) wykazała, że ​​ryzyko współwystępowania zaburzeń lękowych i zaburzeń osobowości waha się od 35% do 52%. Obok zaburzeń lękowych najczęściej współwystępujące są zaburzenia osobowości z grupy C. Badania epidemiologiczne wykazują również wysokie wskaźniki współwystępowania zaburzeń lękowych i depresyjnych, wahające się od 40% do 80% (Jacobi i in., 2004; Lamers i in., 2011). Dane dotyczące związków między współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi a wynikami leczenia są niespójne. Recenzje Reicha i Greena (1991) oraz Reicha i Vasile'a (1993) obejmujące 38 badań wykazały, że współistniejące zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości są negatywnie związane z wynikami leczenia. Jednak Dressen i Arntz (1997) po analizie 15 badań nie podzielają tych wniosków.

Opieka lecznicza dzienna skierowana jest właśnie do pacjentów, którzy potrzebują leczenia o większym natężeniu i nie mogą być leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Psychoterapia grupowa (często stosowana łącznie z farmakoterapią) jest stosowana w placówkach opieki dziennej od lat czterdziestych XX wieku (por. Camerona 1947; Goldmana, 1989). Ta forma terapii jest wybierana ze względów ekonomicznych. Kuracja odbywa się zwykle kilka dni w tygodniu i trwa kilka miesięcy. Różne rodzaje psychoterapii lub różne metody leczenia (np. wspólnota terapeutyczna, psychodrama, arteterapia, psychorysunek, filmoterapia, trening umiejętności społecznych) są często stosowane łącznie. W Polsce psychoterapia grupowa jest szeroko stosowana w placówkach opieki dziennej. Obecnie w Polsce istnieje 300 takich oddziałów. Psychoterapię zaburzeń lękowych i zaburzeń osobowości trwającą kilka miesięcy (najczęściej trzy) udziela się rocznie około 8000 pacjentów (IPIN, 2009).

Skuteczność opieki dziennej badana jest w bardzo małym stopniu w porównaniu z częstym jej stosowaniem (por. Marshall i in. 2001). Jednak trudności w określeniu podstawowych skutecznych składowych leczenia oraz duża różnorodność programów leczniczych utrudniają uogólnianie wyników.

Spośród niewielkiej liczby opublikowanych badań tylko cztery były badaniami z randomizacją (RCT). W trzech z tych badań porównano psychoterapię na oddziałach opieki dziennej z psychoterapią ambulatoryjną (Tyler i in., 1987; Dick i in., 1991; Arnevik i in., 2009), a w jednym badaniu wykorzystano grupę kontrolną z listy oczekujących (Piper, Rosie, Azim i Joyce, 1993). Tylera i in. (1987) nie stwierdzili istotnych różnic między opieką dzienną a opieką ambulatoryjną w przypadku zaburzeń lękowych. Dicka i in. (1991) stwierdzili znaczącą różnicę w poprawie patologii zaburzeń osobowości na korzyść opieki dziennej. W pierwszym badaniu nie wymieniono modalności psychoterapeutycznej, w drugim zastosowano psychoterapię eklektyczną. W innym badaniu Arnevik i in. (2009) porównano opiekę dzienną (18-tygodniowa grupowa psychoterapia psychodynamiczna i poznawczo-behawioralna) z psychoterapią indywidualną u pacjentów z zaburzeniami osobowości i nie zaobserwowano istotnych różnic w poprawie między tymi dwiema grupami. Pipera i in. (1993) stwierdzili, że pacjenci opieki dziennej cierpiący na zaburzenia afektywne i zaburzenia osobowości doświadczyli znacznej poprawy, która utrzymywała się w obserwacji po 8 miesiącach (18-tygodniowa grupowa psychoterapia psychodynamiczna), w porównaniu z pacjentami z grupy kontrolnej z listy oczekujących. Autorzy przeglądu Cochrane dotyczącego opieki dziennej w porównaniu z opieką ambulatoryjną zauważają, że ze względu na niewielką liczbę istniejących badań: „istnieje tylko ograniczone dowody uzasadniające zapewnianie programów leczenia dziennego i przejściowej opieki dziennej oraz brak dowodów potwierdzających świadczenie ośrodków opieki dziennej” (Marshall i in. 2001). Istniejące dane nie są zatem wystarczające, aby uzasadnić stosowanie psychoterapii grupowej w placówkach opieki dziennej i potrzebne są dalsze badania wysokiej jakości. Na odpowiedź czeka również pytanie, która terapia z dwóch najczęściej stosowanych, psychodynamiczna czy CBT, jest skuteczniejsza. Te pytania są istotne w świetle dużych nakładów ponoszonych przez narodowe fundusze zdrowia finansujące leczenie. Są one również ważne dla służby zdrowia w Polsce, gdzie ten rodzaj leczenia jest bardzo powszechny.

Cele

Głównym celem planowanych badań jest ocena skuteczności klinicznej intensywnej, krótkoterminowej, psychodynamicznej i poznawczo-behawioralnej psychoterapii grupowej zaburzeń lękowych ze współistniejącymi zaburzeniami depresyjnymi lub osobowości w warunkach opieki dziennej.

Bardziej szczegółowe cele to: 1) Wykazanie skuteczności każdego leczenia w placówce opieki dziennej w porównaniu z kontrolą listy oczekujących; 2) wykazanie względnej krótko- i długoterminowej skuteczności dwóch aktywnych terapii; 3) Wstępne badanie predyktorów i moderatorów odpowiedzi na leczenie; oraz 4) Wstępne badanie mediatorów zmiany terapeutycznej; 5) Szczegółowe porównanie wpływu obu metod leczenia na wynik zastosowanych pomiarów.

Projekt badania

To badanie jest randomizowanym badaniem kontrolowanym (RCT), w którym uczestnicy zostaną przydzieleni do jednego z trzech warunków: 1) psychodynamiczna terapia grupowa; 2) grupowa terapia poznawczo-behawioralna; 3) lub grupa kontrolna listy oczekujących (WL). Uczestnicy wpisani na listę oczekujących rozpoczynają leczenie po 12-tygodniowym okresie karencji. Całkowity czas trwania studiów wyniesie trzy lata. Rysunek 1 przedstawia projekt próbny. Protokół badania, broszura informacyjna i świadoma zgoda zostały zatwierdzone przez Komisję Etyki Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Centrum nauki

Protokół i projekt są częścią grantu badawczego przyznanego II Klinice Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale dziennym Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego Szpitala Woli w Warszawie, który jest placówką kliniczną II Kliniki Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Uczestnicy (rekrutacja, kryteria włączenia i wyłączenia, randomizacja)

Uczestnicy z zaburzeniami lękowymi i współistniejącymi zaburzeniami osobowości będą rekrutowani w poradniach ambulatoryjnych. Osoby, które spełniają wszystkie kryteria włączenia, zostaną losowo przydzielone do dwóch rodzajów leczenia i listy oczekujących. Kryteria włączenia i wyłączenia wymieniono w tabeli 1. Rejestrowana będzie liczba pacjentów wykluczonych i przyczyny wykluczenia. Kryteria diagnostyczne oparte są na systemie DSM-V. Niezależni badacze niezaangażowani w leczenie dokonają diagnozy osobowości za pomocą Ustrukturyzowanego Wywiadu Klinicznego dla Zaburzeń Osi II DSM-IV (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) oraz zaburzeń klinicznych z Międzynarodowym Wywiad neuropsychiatryczny 5 (M.I.N.I.; Sheehan i in., 1998; Masiak i Przychoda, 1998). Diagnoza i kwalifikacja do leczenia przeprowadzana jest podczas sesji ambulatoryjnych. Do procedury rekrutacyjnej potrzebnych będzie maksymalnie 6 indywidualnych sesji, w tym 3 sesje z certyfikowanym psychologiem klinicznym, 2 sesje z psychiatrą i jedna dla pomiaru wyników. Konsultacja farmakologiczna odbywa się przed randomizacją. Planowany czas oczekiwania na przyjęcie wynosi od 4 do 8 tygodni. Uczestnicy zostaną wybrani losowo przy użyciu tabel liczb losowych. Pomiar linii bazowej nastąpi dzień przed rozpoczęciem terapii. Schemat rekrutacji przedstawiono na rysunku 1. Planuje się włączenie pacjentów do badania przez okres trzech lat. Przed wzięciem udziału w badaniu każdy pacjent otrzyma pisemną informację o badaniu i zostanie poproszony o wyrażenie pisemnej zgody na włączenie do badania. Uczestnikom, którzy nie spełnią kryteriów włączenia, zostaną zaproponowane odpowiednie alternatywne opcje leczenia. Leczenie koncentruje się na psychoterapii, ale leczenie jest kontynuowane lub włączane w razie potrzeby podczas procedury przesiewowej co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem psychoterapii grupowej (stabilne leczenie zachowawcze SSRI lub SNRI bez zmiany dawki w trakcie psychoterapii). Ze względu na duże współwystępowanie zaburzeń lękowych i depresyjnych nie wykluczono pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi z łagodnymi zaburzeniami depresyjnymi, natomiast nie uwzględniono pacjentów z główną patologią depresyjną.

Oceny

Pacjenci poddawani są 4 ocenom: 1) podczas skriningu; 2) wartość wyjściowa po randomizacji; 3) pod koniec 12-tygodniowego leczenia; 4) sześć miesięcy po zakończeniu terapii, w celu oceny odległych efektów zabiegów. Informacje z badań przesiewowych są wykorzystywane do przeprowadzania warstwowej randomizacji oraz do walidacji kryteriów włączenia i wyłączenia. Pacjenci są oceniani przez niezależnych i przeszkolonych klinicystów, którzy nie znają warunków leczenia i którzy nie będą zaangażowani w bezpośrednią opiekę kliniczną nad żadnym z nich. W tym badaniu można rozróżnić główne miary wyniku i drugorzędne miary wyniku. Podstawowe miary wyników obejmują samoopisowe objawy lęku, objawy lęku oceniane przez obserwatora, ogólną poprawę i dychotomiczną diagnozę zaburzeń lękowych. Wtórne miary wyniku obejmują osobowość, depresję, samoocenę, mechanizmy obronne, przekonania o sobie i innych, problemy interpersonalne, relacje z obiektem, więź rodzicielską, metapoznanie, uważność i jakość życia. Zbierane będą następujące dane socjodemograficzne: płeć, wiek, stan cywilny, wykształcenie, przebyte leczenie, historia objawów, przyjmowane leki. Badamy również oczekiwania pacjentów dotyczące zmiany i leczenia. Niektóre zmienne (np. obecność lub brak zaburzenia osobowości) będą traktowane w analizach eksploracyjnych jako predyktory i moderatory odpowiedzi na leczenie.