Terapia de grupo psicodinámica intensiva a corto plazo versus terapia de grupo cognitivo-conductual en el tratamiento diurno

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos mentales más prevalentes, con una prevalencia a lo largo de la vida del 30% en EE. UU. (Kessler et al., 2005) y solo del 9,9% en Polonia (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012), el estudio metodología similar, como en los EE.UU. Muchos estudios sugieren su fuerte comorbilidad con los trastornos de personalidad en algunos países. Un metanálisis reciente de 125 estudios realizado por Friborg, Martinussen, Kaiser, Overgård y Rosenvinge (2013) ha demostrado que el riesgo de trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad comórbidos varía del 35 % al 52 %. Junto con los trastornos de ansiedad, los que ocurren con mayor frecuencia son los trastornos de personalidad del grupo C. Los estudios epidemiológicos también muestran altas tasas de comorbilidad para los trastornos de ansiedad y depresión, que oscilan entre el 40 % y el 80 % (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). Los datos sobre las relaciones entre los trastornos mentales comórbidos y el resultado del tratamiento son inconsistentes. Las revisiones de Reich y Green (1991) y Reich y Vasile (1993) que incluyen 38 estudios han demostrado que los trastornos de ansiedad y los trastornos de personalidad comórbidos están relacionados negativamente con el resultado del tratamiento. Sin embargo, Dressen y Arntz (1997) tras analizar 15 estudios no comparten estas conclusiones.

La atención ambulatoria se dirige precisamente a los pacientes que necesitan un tratamiento de mayor intensidad y no pueden ser atendidos en régimen ambulatorio. La psicoterapia de grupo (a menudo utilizada junto con la farmacoterapia) se emplea en las guarderías desde la década de 1940 (cf. Cameron 1947; Goldmann, 1989). Esta forma de terapia se elige sobre una base económica. El tratamiento suele realizarse unos días a la semana y tiene una duración de varios meses. Diferentes tipos de psicoterapia o diferentes métodos de tratamiento (p. comunidad terapéutica, psicodrama, arteterapia, psicodibujo, cineterapia, entrenamiento en habilidades sociales) a menudo se aplican juntos. En Polonia, la psicoterapia de grupo se usa mucho en las guarderías. Hoy en día existen 300 salas de este tipo en Polonia. La psicoterapia para los trastornos de ansiedad y los trastornos de la personalidad que duran unos meses (la mayoría de las veces tres meses) se brinda a aproximadamente 8000 pacientes al año (IPIN, 2009).

La eficacia de las guarderías se investiga en un grado muy pequeño, en comparación con su uso frecuente (cf. Marshall et al 2001). Sin embargo, las dificultades para identificar los componentes efectivos básicos del tratamiento y una gran diversidad de programas de tratamiento dificultan la generalización de los resultados.

Entre un escaso número de estudios publicados, solo cuatro eran ensayos controlados aleatorios (ECA). Tres de estos estudios compararon la psicoterapia en unidades de atención diurna con la psicoterapia ambulatoria (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009) y un estudio utilizó un grupo de control en lista de espera (Piper, Rosie, Azim y Joyce, 1993). Tyler et al. (1987) no encontraron diferencias significativas entre la atención diurna y la atención ambulatoria para los trastornos de ansiedad. Dick et al. (1991) encontraron una diferencia significativa en la mejoría de la patología del trastorno de personalidad, a favor de la guardería. En el primer estudio no se mencionó la modalidad de psicoterapia, en el segundo se aplicó una psicoterapia ecléctica. En otro estudio Arnevik et al. (2009), se comparó la atención diurna (psicoterapia grupal psicodinámica y cognitivo-conductual de 18 semanas) con la psicoterapia individual en pacientes con trastornos de la personalidad y no se observaron diferencias significativas en la mejoría entre los dos grupos. Piper et al. (1993) encontraron que los pacientes de guardería que padecían trastornos afectivos y trastornos de la personalidad experimentaron una mejora significativa que continuó en el seguimiento después de 8 meses (psicoterapia psicodinámica grupal de 18 semanas), en comparación con los pacientes en un grupo de control en lista de espera. Los autores de una revisión Cochrane de atención diurna versus atención ambulatoria notaron que debido a una pequeña cantidad de estudios existentes: "solo hay evidencia limitada para justificar la provisión de programas de tratamiento diurno y atención hospitalaria de día de transición, y ninguna evidencia para respaldar la provisión de guarderías" (Marshall et al. 2001). Por lo tanto, los datos existentes no son suficientes para justificar el uso de la psicoterapia de grupo en la atención diurna y se necesita más investigación de alta calidad. La cuestión de qué tratamiento de los dos más utilizados, el psicodinámico o la TCC, es más eficaz también espera respuesta. Estas preguntas son relevantes a la luz de los grandes gastos incurridos por los fondos nacionales de salud que financian el tratamiento. También son importantes para el cuidado de la salud en Polonia, donde este tipo de tratamiento es muy común.

Objetivos

El objetivo principal de la investigación planificada es evaluar la eficacia clínica de la psicoterapia grupal intensiva, de corta duración, psicodinámica y cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad con trastornos depresivos o de personalidad comórbidos en condiciones de cuidado diurno.

Los objetivos más específicos son: 1) Demostrar la efectividad de cada tratamiento en un entorno de cuidado diurno en relación con el control de la lista de espera; 2) Demostrar la eficacia relativa a corto y largo plazo de los dos tratamientos activos; 3) examen preliminar de predictores y moderadores de la respuesta al tratamiento; y 4) Examen preliminar de mediadores de cambio terapéutico; 5) Comparación detallada del impacto de ambos métodos de tratamiento sobre el resultado de las medidas utilizadas.

Diseño del estudio

Este estudio es un ensayo controlado aleatorio (ECA) en el que los participantes se asignarán a una de las tres condiciones: 1) terapia de grupo psicodinámica; 2) terapia de grupo cognitivo-conductual; 3) o un grupo control en lista de espera (LE). Los participantes asignados a la condición de lista de espera comienzan su tratamiento después del período de espera de 12 semanas. La duración total del estudio será de tres años. La figura 1 muestra el diseño del ensayo. El protocolo del estudio, el folleto informativo y el consentimiento informado fueron aprobados por el Comité de Ética Médica de la Universidad Médica de Varsovia.

Centro de estudio

El protocolo y el diseño es parte de la beca de investigación otorgada al II Departamento de Psiquiatría de la Universidad Médica de Varsovia. El estudio se llevará a cabo en la unidad de día del Centro de Salud Mental Wola del Hospital de Wola en Varsovia, que se utiliza como entorno clínico del II Departamento de Psiquiatría de la Universidad Médica de Varsovia.

Participantes (reclutamiento, criterios de inclusión y exclusión, aleatorización)

Los participantes con trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad comórbidos serán reclutados en la clínica ambulatoria. Los sujetos que cumplan con todos los criterios de inclusión serán aleatorizados a dos modalidades de tratamientos ya la lista de espera. Los criterios de inclusión y exclusión se enumeran en la Tabla 1. Se registrará el número de pacientes excluidos y los motivos de la exclusión. Los criterios de diagnóstico se basan en el sistema DSM-V. Investigadores independientes no involucrados en el tratamiento realizarán diagnósticos de personalidad con la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos del Eje II del DSM-IV (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) y de trastornos clínicos con International Entrevista Neuropsiquiátrica 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). El diagnóstico y calificación a la modalidad de tratamiento se realiza durante sesiones ambulatorias. Se requerirán hasta 6 sesiones individuales para el procedimiento de reclutamiento, incluidas 3 sesiones con un psicólogo clínico certificado, 2 sesiones con un psiquiatra y una para medidas de resultado. La consulta farmacológica tiene lugar antes de la aleatorización. Se prevé que el tiempo de espera antes de la admisión sea de 4 a 8 semanas. Los participantes serán aleatorizados utilizando tablas de números aleatorios. La medición inicial se realizará un día antes del comienzo de la terapia. En la Figura 1 se presenta un diagrama de flujo de reclutamiento. Está previsto que los pacientes se inscriban en el estudio durante un período de tres años. Antes de participar en el estudio, a cada paciente se le proporcionará información por escrito sobre el estudio y se le invitará a dar su consentimiento por escrito para su inclusión. A los participantes que no cumplan con los criterios de inclusión se les ofrecerán opciones de tratamiento alternativas adecuadas. El enfoque del tratamiento es la psicoterapia, pero se continúa o inicia un medicamento si es necesario durante el procedimiento de selección al menos 4 semanas antes del comienzo de una psicoterapia de grupo (tratamientos médicos estables con ISRS o IRSN sin cambios de dosis durante la psicoterapia). Debido a la alta comorbilidad de los trastornos de ansiedad y depresión, no se excluyeron los pacientes con trastornos depresivos con trastornos depresivos leves, sin embargo, no se incluyeron pacientes con patología depresiva principal.

Evaluaciones

Los pacientes están sujetos a 4 evaluaciones: 1) en la selección; 2) línea de base después de la aleatorización; 3) al final del tratamiento de 12 semanas; 4) seis meses después del final de la terapia, para evaluar los efectos a más largo plazo de los tratamientos. La información de la selección se utiliza para realizar una aleatorización estratificada y para validar los criterios de inclusión y exclusión. Los pacientes son evaluados por médicos independientes y capacitados, que desconocen las condiciones del tratamiento y que no participarán en la atención clínica directa de ninguno de ellos. Las medidas de resultado primarias y las medidas de resultado secundarias se pueden distinguir en este estudio. Las medidas de resultado primarias incluyen síntomas de ansiedad autoinformados, síntomas de ansiedad calificados por el observador, mejoría global y diagnóstico dicotómico de trastorno de ansiedad. Las medidas de resultado secundarias incluyen personalidad, depresión, autoestima, mecanismos de defensa, creencias sobre uno mismo y los demás, problemas interpersonales, relaciones objetales, vínculo con los padres, metacognición, atención plena y calidad de vida. Se recopilarán los siguientes datos sociodemográficos: sexo, edad, estado civil, educación, tratamientos anteriores, historial de síntomas, medicación. También examinamos las expectativas de cambio y tratamiento de los pacientes. Algunas de las variables (p. presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad) serán tratados en los análisis exploratorios como predictores y moderadores de la respuesta al tratamiento.