Kortvarig, intensiv psykodynamisk gruppeterapi versus kognitiv atferdsgruppeterapi i dagbehandlingen

Angstlidelser er blant de mest utbredte psykiske lidelsene, med livstidsprevalens på 30 % i USA (Kessler et al., 2005) og bare 9,9 % i Polen (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012), studien av lignende metodikk, som i USA. Mange studier tyder på deres sterke komorbiditet med personlighetsforstyrrelser i noen land. Nyere metaanalyse av 125 studier utført av Friborg, Martinussen, Kaiser, Overgård og Rosenvinge (2013) har vist at en risiko for komorbide angstlidelser og personlighetsforstyrrelser varierer fra 35 % til 52 %. Ved siden av angstlidelser er de hyppigst forekommende personlighetsforstyrrelser klynge C. Epidemiologiske studier viser også høye komorbiditetsrater for angst og depressive lidelser, fra 40 %-80 % (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). Dataene om sammenhenger mellom komorbide psykiske lidelser og behandlingsresultat er inkonsekvente. Anmeldelser av Reich og Green (1991) og Reich og Vasile (1993) inkludert 38 studier har vist at komorbide angstlidelser og personlighetsforstyrrelser er negativt relatert til behandlingsresultatet. Dressen og Arntz (1997) deler imidlertid ikke disse konklusjonene etter å ha analysert 15 studier.

Dagbehandlingen er rettet nettopp mot de pasientene som trenger behandling av større intensitet og ikke kan behandles i poliklinisk behandling. Gruppepsykoterapi (ofte brukt sammen med farmakoterapi) har vært ansatt i barnehage siden 1940-tallet (jf. Cameron 1947; Goldman, 1989). Denne formen for terapi er valgt på økonomisk grunnlag. Behandlingen foregår vanligvis noen dager i uken og varer i flere måneder. Ulike typer psykoterapi eller ulike behandlingsmetoder (f.eks. terapeutisk fellesskap, psykodrama, kunstterapi, psykotegning, filmterapi, sosial ferdighetstrening) brukes ofte sammen. I Polen er gruppepsykoterapi mye brukt i barnehagen. I dag finnes det 300 slike avdelinger i Polen. Psykoterapi for angstlidelser og personlighetsforstyrrelser som varer i noen måneder (oftest tre måneder) gis til ca. 8000 pasienter i året (IPIN, 2009).

Effektiviteten av barnehagen undersøkes i svært liten grad, sammenlignet med hyppig bruk (jf. Marshall et al 2001). Vanskeligheter med å identifisere de grunnleggende effektive komponentene i behandlingen og et stort mangfold av behandlingsprogrammer gjør det imidlertid vanskelig å generalisere resultatene.

Blant et fåtall publiserte studier var bare fire randomiserte kontrollerte studier (RCT). Tre av disse studiene sammenlignet psykoterapi i barnehage med poliklinisk psykoterapi (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009) og en studie brukte en ventelistekontrollgruppe (Piper, Rosie, Azim , & Joyce, 1993). Tyler et al. (1987) fant ingen signifikante forskjeller mellom dagtilbud og poliklinisk omsorg for angstlidelser. Dick et al. (1991) fant en signifikant forskjell i forbedring av personlighetsforstyrrelsespatologi, til fordel for barnehage. I den første studien ble ikke psykoterapimodalitet nevnt, i den andre ble det brukt en eklektisk psykoterapi. I en annen studie har Arnevik et al. (2009) ble barnehage (18 ukers gruppe psykodynamisk og kognitiv-atferdsmessig psykoterapi) sammenlignet med individuell psykoterapi hos pasienter med personlighetsforstyrrelser og det ble ikke observert signifikante forskjeller i bedring mellom de to gruppene. Piper et al. (1993) fant at barnehagepasienter som led av affektive lidelser og personlighetsforstyrrelser opplevde en signifikant bedring som fortsatte i oppfølgingen etter 8 måneder (18 ukers gruppe psykodynamisk psykoterapi), sammenlignet med pasienter i en ventelistekontrollgruppe. Forfattere av en Cochrane-gjennomgang av barnehage versus poliklinisk omsorg legger merke til at på grunn av et lite antall eksisterende studier: "det er bare begrenset bevis for å rettferdiggjøre tilbudet av dagbehandlingsprogrammer og overgangsbehandling av dagsykehus, og ingen bevis som støtter tilbudet av barnehager» (Marshall et al. 2001). Eksisterende data er derfor ikke tilstrekkelig til å rettferdiggjøre bruk av gruppepsykoterapi i barnehagen, og mer forskning av høy kvalitet er nødvendig. Spørsmålet om hvilken behandling av de to mest brukte, psykodynamisk eller CBT, som er mer effektiv, venter også på svar. Disse spørsmålene er relevante i lys av de store utgiftene de nasjonale helsefondene har til å finansiere behandlingen. De er også viktige for helsevesenet i Polen, hvor denne typen behandling er svært vanlig.

Mål

Hovedmålet med den planlagte forskningen er å evaluere den kliniske effektiviteten av intensiv, kortvarig, psykodynamisk og kognitiv atferdsgruppepsykoterapi for en angstlidelse med komorbide depressive eller personlighetsforstyrrelser i barnehageforhold.

Mer spesifikke mål er: 1) Demonstrere effektiviteten av hver behandling i barnehagen i forhold til ventelistekontroll; 2) Demonstrere den relative kort- og langsiktige effektiviteten til de to aktive behandlingene; 3) Foreløpig undersøkelse av prediktorer og moderatorer for behandlingsrespons; og 4) Foreløpig undersøkelse av mediatorer av terapeutisk endring; 5) Detaljert sammenligning av virkningen av begge behandlingsmetodene på resultatet av brukte tiltak.

Studere design

Denne studien er en randomisert kontrollert studie (RCT) der deltakerne vil bli allokert til en av de tre tilstandene: 1) psykodynamisk gruppeterapi; 2) kognitiv atferdsgruppeterapi; 3) eller en ventelistekontrollgruppe (WL). Deltakere tildelt ventelistetilstand starter behandlingen etter 12 ukers ventetid. Den totale varigheten av studiet vil være tre år. Figur 1 viser prøvedesignet. Studieprotokollen, informasjonsbrosjyren og informert samtykke ble godkjent av Medical Ethics Committee ved Warszawa Medical University.

Studiesenter

Protokollen og designet er en del av forskningsstipendet gitt til II Department of Psychiatry Medical University of Warszawa. Studien vil bli utført ved dagenheten Wola Center of Mental Health ved Hospital of Wola i Warszawa som brukes som klinisk setting ved II Department of Psychiatry Medical University of Warszawa.

Deltakere (rekruttering, inkluderings- og eksklusjonskriterier, randomisering)

Deltakere med angstlidelser og komorbide personlighetsforstyrrelser vil bli rekruttert i poliklinikk. Personer som oppfyller alle inklusjonskriteriene vil bli randomisert til to behandlingsformer og venteliste. Inkluderings- og eksklusjonskriterier er oppført i tabell 1. Antall ekskluderte pasienter og årsaker til eksklusjon vil bli registrert. Diagnosekriteriene er basert på DSM-V-systemet. Uavhengige forskere som ikke er involvert i behandlingen, vil stille diagnose av personlighet med Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) og av kliniske lidelser med International Nevropsykiatrisk intervju 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). Diagnose og kvalifisering til behandlingsmodalitet utføres under ambulerende økter. Opptil 6 individuelle sesjoner vil være nødvendige for rekrutteringsprosedyren, inkludert 3 sesjoner med en sertifisert klinisk psykolog, 2 sesjoner med en psykiater og en for resultatmål. Farmakologisk konsultasjon finner sted før randomisering. Ventetiden før innleggelse er planlagt å være mellom 4 og 8 uker. Deltakerne vil bli randomisert ved hjelp av tilfeldige talltabeller. Baseline-måling vil skje en dag før begynnelsen av behandlingen. Et flytskjema for rekruttering er presentert i figur 1. Pasienter er planlagt innrullert i studien over en periode på tre år. Før deltakelse i studien vil hver pasient bli gitt skriftlig informasjon om studien og invitert til å gi skriftlig samtykke til inkludering. Deltakere som ikke vil oppfylle inklusjonskriteriene vil bli tilbudt passende alternative behandlingstilbud. Fokus for behandlingen er psykoterapi, men en medisinering fortsettes eller igangsettes om nødvendig under screeningsprosedyren minst 4 uker før oppstart av gruppepsykoterapi (stabile medisinske behandlinger med SSRI eller SNRI uten doseendringer under psykoterapi). På grunn av høy komorbiditet av angst og depressive lidelser, ble depressive lidelser pasienter med milde depresjonslidelser ikke ekskludert, men pasienter med hoveddepressiv patologi ble ikke inkludert.

Vurderinger

Pasienter utsettes for 4 vurderinger: 1) ved screening; 2) baseline etter randomisering; 3) på slutten av 12 ukers behandling; 4) seks måneder etter avsluttet terapi, for å evaluere langtidseffekter av behandlingene. Informasjon fra screeningen brukes til å utføre stratifisert randomisering og for å validere inklusjons- og eksklusjonskriterier. Pasienter vurderes av uavhengige og utdannede klinikere, som er blinde for behandlingsforhold og som ikke vil være involvert i den direkte kliniske behandlingen av noen av dem. Primære utfallsmål og sekundære utfallsmål kan skilles i denne studien. Primære utfallsmål inkluderer selvrapportering av angstsymptomer, observatørvurderte symptomer på angst, global bedring og dikotomisert diagnose av angstlidelse. Sekundære utfallsmål inkluderer personlighet, depresjon, selvtillit, forsvarsmekanismer, tro på seg selv og andre, mellommenneskelige problemer, objektrelasjoner, foreldrebinding, metakognisjon, oppmerksomhet og livskvalitet. Følgende sosiodemografiske data vil bli samlet inn: kjønn, alder, sivilstatus, utdanning, tidligere behandlinger, symptomhistorie, medisinering. Vi undersøker også pasientenes forventning til endring og behandling. Noen av variablene (f.eks. tilstedeværelse eller fravær av en personlighetsforstyrrelse) vil bli behandlet i utforskende analyser som prediktorer og moderatorer for behandlingsrespons.