Lyhytaikainen, intensiivinen psykodynaaminen ryhmäterapia vs. kognitiivis-käyttäytymisryhmäterapia päivähoidossa

Ahdistuneisuushäiriöt ovat yksi yleisimmistä mielenterveyshäiriöistä, joiden elinikäinen esiintyvyys on Yhdysvalloissa 30 % (Kessler et al., 2005) ja vain 9,9 % Puolassa (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012). samanlainen menetelmä kuin Yhdysvalloissa. Monet tutkimukset viittaavat siihen, että heillä on vahva yhteissairaus persoonallisuushäiriöiden kanssa joissakin maissa. Fribourgin, Martinussenin, Kaiserin, Overgårdin ja Rosenvingen (2013) äskettäinen meta-analyysi 125 tutkimuksesta on osoittanut, että samanaikaisten ahdistuneisuushäiriöiden ja persoonallisuushäiriöiden riski vaihtelee 35 prosentista 52 prosenttiin. Ahdistuneisuushäiriöiden ohella yleisimmin esiintyy C-ryhmän persoonallisuushäiriöitä. Epidemiologiset tutkimukset osoittavat myös korkeaa ahdistuneisuus- ja masennushäiriöiden yhteissairautta, jotka vaihtelevat 40–80 % (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). Tiedot komorbidisten mielenterveyshäiriöiden ja hoitotuloksen välisistä suhteista ovat ristiriitaisia. Reichin ja Greenin (1991) sekä Reichin ja Vasilen (1993) arviot, mukaan lukien 38 tutkimusta, ovat osoittaneet, että samanaikaiset ahdistuneisuushäiriöt ja persoonallisuushäiriöt liittyvät negatiivisesti hoidon tulokseen. Dressen ja Arntz (1997) eivät kuitenkaan ole samaa mieltä näistä johtopäätöksistä analysoituaan 15 tutkimusta.

Päivähoito on suunnattu juuri niille potilaille, jotka tarvitsevat voimakkaampaa hoitoa ja joita ei voida hoitaa avohoidossa. Ryhmäpsykoterapiaa (käytetään usein yhdessä farmakoterapian kanssa) on käytetty päivähoidossa 1940-luvulta lähtien (vrt. Cameron 1947; Goldman, 1989). Tämä hoitomuoto valitaan taloudellisesti. Hoito tapahtuu yleensä muutamana päivänä viikossa ja kestää useita kuukausia. Erilaisia ​​psykoterapiatyyppejä tai erilaisia ​​hoitomenetelmiä (esim. terapeuttinen yhteisö, psykodraama, taideterapia, psykopiirustus, elokuvaterapia, sosiaalisten taitojen koulutus) sovelletaan usein yhdessä. Puolassa ryhmäpsykoterapiaa käytetään laajasti päivähoidossa. Puolassa on nykyään 300 tällaista osastoa. Muutaman kuukauden (useimmiten kolme kuukautta) kestävien ahdistuneisuushäiriöiden ja persoonallisuushäiriöiden psykoterapiaa tarjotaan noin 8000 potilaalle vuodessa (IPIN, 2009).

Päivähoidon tehokkuutta tutkitaan hyvin vähän verrattuna sen säännölliseen käyttöön (vrt. Marshall et al 2001). Vaikeudet hoidon tehokkaiden peruskomponenttien tunnistamisessa ja hoito-ohjelmien suuri kirjo vaikeuttavat kuitenkin tulosten yleistämistä.

Harvoista julkaistuista tutkimuksista vain neljä oli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT). Kolmessa näistä tutkimuksista verrattiin psykoterapiaa päivähoitoyksiköissä avohoitoon (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009) ja yhdessä tutkimuksessa käytettiin jonotuslistan kontrolliryhmää (Piper, Rosie, Azim). ja Joyce, 1993). Tyler et ai. (1987) ei löytänyt merkittäviä eroja ahdistuneisuushäiriöiden päivähoidon ja avohoidon välillä. Dick et ai. (1991) havaitsivat merkittävän eron persoonallisuushäiriöpatologian paranemisessa päivähoidon hyväksi. Ensimmäisessä tutkimuksessa psykoterapiamuotoa ei mainittu, toisessa sovellettiin eklektistä psykoterapiaa. Toisessa tutkimuksessa Arnevik et al. (2009) päivähoitoa (18 viikon ryhmäpsykodynaaminen ja kognitiivis-käyttäytymispsykoterapia) verrattiin persoonallisuushäiriöpotilaiden yksilölliseen psykoterapiaan, eikä ryhmien välillä havaittu merkittäviä eroja paranemisessa. Piper et ai. (1993) havaitsivat, että mielialahäiriöistä ja persoonallisuushäiriöistä kärsivät päivähoitopotilaat kokivat merkittävää parannusta, joka jatkui seurannassa 8 kuukauden jälkeen (18 viikon ryhmäpsykodynaaminen psykoterapia), verrattuna odotuslistan kontrolliryhmän potilaisiin. Cochranen päivähoitoa ja avohoitoa koskevan katsauksen kirjoittajat huomauttavat, että olemassa olevien tutkimusten pienen määrän vuoksi: "päivähoitoohjelmien ja siirtymäkauden päiväsairaalahoidon tarjoamisen perustelemiseksi on vain vähän näyttöä, eikä mitään näyttöä tukipalvelujen tarjoamisesta. päiväkodit" (Marshall ym. 2001). Sen vuoksi olemassa oleva tieto ei riitä perustelemaan ryhmäpsykoterapian käyttöä päivähoidossa, vaan tarvitaan lisää korkealaatuista tutkimusta. Vastausta odottaa myös kysymys, kumpi kahdesta eniten käytetystä hoidosta, psykodynaaminen vai CBT, on tehokkaampi. Nämä kysymykset ovat olennaisia ​​ottaen huomioon hoidon rahoittaville kansallisille sairaanhoitorahastoille aiheutuneet suuret menot. Ne ovat tärkeitä myös Puolan terveydenhuollolle, jossa tällainen hoito on hyvin yleistä.

Tavoitteet

Suunnitellun tutkimuksen päätavoitteena on arvioida intensiivisen, lyhytkestoisen, psykodynaamisen ja kognitiivis-käyttäytymispsykoterapian kliinistä tehokkuutta ahdistuneisuushäiriöön, johon liittyy samanaikainen masennus tai persoonallisuushäiriö päivähoidossa.

Tarkempia tavoitteita ovat: 1) Jokaisen hoidon tehokkuuden osoittaminen päivähoidossa suhteessa jonotuslistan valvontaan; 2) kahden aktiivisen hoidon suhteellisen lyhyen ja pitkän aikavälin tehokkuuden osoittaminen; 3) Hoitovasteen ennustajien ja moderaattorien alustava tutkimus; ja 4) terapeuttisen muutoksen välittäjien alustava tutkimus; 5) Yksityiskohtainen vertailu molempien hoitomenetelmien vaikutuksista käytettyjen toimenpiteiden tuloksiin.

Opintojen suunnittelu

Tämä tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa osallistujat jaetaan johonkin kolmesta ehdosta: 1) psykodynaaminen ryhmäterapia; 2) kognitiivis-käyttäytymisryhmäterapia; 3) tai jonotuslistan ohjausryhmä (WL). Jonotuslistalla olevat osallistujat aloittavat hoidon 12 viikon odotusajan jälkeen. Opintojen kokonaiskesto on kolme vuotta. Kuvassa 1 on koesuunnitelma. Varsovan lääketieteellisen yliopiston lääketieteellisen eettisen komitean hyväksymä tutkimusprotokolla, tiedote ja tietoinen suostumus.

Opintokeskus

Protokolla ja suunnittelu ovat osa Varsovan lääketieteellisen yliopiston psykiatrian II laitoksen tutkimusapurahaa. Tutkimus toteutetaan Varsovan sairaalan Wolan mielenterveyskeskuksen päiväyksikössä Wola Center of Mental Healthissa, joka toimii Varsovan lääketieteellisen yliopiston psykiatrian II laitoksen kliinisenä ympäristönä.

Osallistujat (rekrytointi, mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit, satunnaistaminen)

Poliklinikalle rekrytoidaan osallistujat, joilla on ahdistuneisuushäiriöitä ja muita persoonallisuushäiriöitä. Koehenkilöt, jotka täyttävät kaikki osallistumiskriteerit, satunnaistetaan kahteen hoitomuotoon ja jonotuslistaan. Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit on lueteltu taulukossa 1. Poissuljettujen potilaiden määrä ja poissulkemisen syyt kirjataan. Diagnostiset kriteerit perustuvat DSM-V-järjestelmään. Riippumattomat tutkijat, jotka eivät osallistu hoitoon, tekevät diagnoosin persoonallisuuden kanssa Strukturoidun kliinisen haastattelun avulla DSM-IV Axis II -häiriöille (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) ja kliinisistä häiriöistä Internationalin kanssa. Neuropsychiatric Interview 5 (M.I.N.I.; Sheehan et ai., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). Diagnoosi ja pätevyys hoitomuotoon suoritetaan ambulatoristen istuntojen aikana. Rekrytointimenettelyyn tarvitaan enintään 6 yksittäistä istuntoa, mukaan lukien 3 istuntoa sertifioidun kliinisen psykologin kanssa, 2 istuntoa psykiatrin kanssa ja yksi tulosmittauksia varten. Farmakologinen konsultaatio järjestetään ennen satunnaistamista. Odotusajaksi ennen pääsyä on suunniteltu 4-8 viikkoa. Osallistujat satunnaistetaan satunnaislukutaulukoiden avulla. Perustason mittaus suoritetaan päivää ennen hoidon aloittamista. Rekrytoinnin vuokaavio on esitetty kuvassa 1. Potilaita on tarkoitus ottaa tutkimukseen kolmen vuoden ajan. Ennen tutkimukseen osallistumista jokaiselle potilaalle annetaan kirjalliset tiedot tutkimuksesta ja pyydetään antamaan kirjallinen suostumus mukaan ottamiseen. Osallistujille, jotka eivät täytä osallistumiskriteerejä, tarjotaan sopivia vaihtoehtoisia hoitovaihtoehtoja. Hoidon painopiste on psykoterapiassa, mutta lääkitystä jatketaan tai aloitetaan tarvittaessa seulontatoimenpiteen aikana vähintään 4 viikkoa ennen ryhmäpsykoterapian alkamista (stabiilit lääkehoidot SSRI- tai SNRI-hoidolla ilman annosmuutoksia psykoterapian aikana). Ahdistuneisuus- ja masennushäiriöiden suuren samanaikaisuuden vuoksi masennuspotilaita, joilla oli lieviä masennushäiriöitä, ei suljettu pois, mutta potilaita, joilla oli pääasiallinen masennuspatologia, ei suljettu pois.

Arvioinnit

Potilaille tehdään 4 arviointia: 1) seulonnassa; 2) perusviiva satunnaistamisen jälkeen; 3) 12 viikon hoidon lopussa; 4) kuuden kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä hoitojen pidemmän aikavälin vaikutusten arvioimiseksi. Seulonnasta saatua tietoa käytetään ositetun satunnaistamisen suorittamiseen ja sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien validointiin. Potilaat arvioivat riippumattomat ja koulutetut kliinikot, jotka ovat sokeita hoitoolosuhteille ja jotka eivät ole mukana kenenkään suorassa kliinisessä hoidossa. Tässä tutkimuksessa voidaan erottaa ensisijaiset tulosmitat ja toissijaiset tulosmitat. Ensisijaisia ​​tulosmittauksia ovat ahdistuneisuusoireet, tarkkailijan arvioimat ahdistuneisuusoireet, globaali paraneminen ja ahdistuneisuushäiriön dikotomisoitu diagnoosi. Toissijaisia ​​tulosmittauksia ovat persoonallisuus, masennus, itsetunto, puolustusmekanismit, uskomukset itsestä ja muista, ihmisten väliset ongelmat, esinesuhteet, vanhempien siteet, metakognitio, mindfulness ja elämänlaatu. Seuraavia sosiodemografisia tietoja kerätään: sukupuoli, ikä, siviilisääty, koulutus, aiemmat hoidot, oirehistoria, lääkitys. Tutkimme myös potilaiden odotuksia muutokseen ja hoitoon. Jotkut muuttujat (esim. persoonallisuushäiriön olemassaolo tai puuttuminen) käsitellään tutkivissa analyyseissä hoitovasteen ennustajina ja valvojina.