Kortvarig, intensiv psykodynamisk gruppterapi kontra kognitiv beteendegruppsterapi i dagbehandling

Ångestsyndrom är bland de vanligaste psykiska störningarna, med en livstidsprevalens på 30 % i USA (Kessler et al., 2005) och endast 9,9 % i Polen (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012), studien av liknande metodik, som i USA. Många studier tyder på deras starka samsjuklighet med personlighetsstörningar i vissa länder. Färsk metaanalys av 125 studier utförda av Friborg, Martinussen, Kaiser, Overgård och Rosenvinge (2013) har visat att risken för komorbida ångeststörningar och personlighetsstörningar varierar från 35 % till 52 %. Vid sidan av ångeststörningar är personlighetsstörningar kluster C de vanligaste samtidigt. Epidemiologiska studier visar också höga samsjuklighetsfrekvenser för ångest och depressiva störningar, från 40 %-80 % (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). Uppgifterna om samband mellan komorbida psykiska störningar och behandlingsresultat är inkonsekventa. Recensioner av Reich och Green (1991) och Reich och Vasile (1993) inklusive 38 studier har visat att komorbida ångeststörningar och personlighetsstörningar är negativt relaterade till behandlingsresultat. Dressen och Arntz (1997) delar dock inte dessa slutsatser efter att ha analyserat 15 studier.

Dagvården riktar sig just till de patienter som behöver behandling av högre intensitet och inte kan behandlas i öppenvård. Grupppsykoterapi (används ofta tillsammans med farmakoterapi) är anställd inom dagvården sedan 1940-talet (jfr. Cameron 1947; Goldman, 1989). Denna form av terapi väljs på ekonomisk grund. Behandlingen sker vanligtvis några dagar i veckan och pågår i flera månader. Olika typer av psykoterapi eller olika behandlingsmetoder (t.ex. terapeutisk gemenskap, psykodrama, konstterapi, psykoteckning, filmterapi, social kompetensträning) tillämpas ofta tillsammans. I Polen används grupppsykoterapi i stor utsträckning inom dagvården. Numera finns det 300 sådana avdelningar i Polen. Psykoterapi för ångest- och personlighetsstörningar som varar i några månader (oftast tre månader) ges till cirka 8 000 patienter per år (IPIN, 2009).

Dagvårdens effektivitet undersöks i mycket liten grad, jämfört med dess frekventa användning (jfr. Marshall et al 2001). Svårigheter att identifiera de grundläggande effektiva komponenterna i behandlingen och en stor mångfald av behandlingsprogram gör det dock svårt att generalisera resultaten.

Bland ett fåtal publicerade studier var endast fyra randomiserade kontrollerade studier (RCT). Tre av dessa studier jämförde psykoterapi på dagvårdsavdelningar med poliklinisk psykoterapi (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009) och en studie använde en väntelista kontrollgrupp (Piper, Rosie, Azim , & Joyce, 1993). Tyler et al. (1987) fann inga signifikanta skillnader mellan dagvård och öppenvård för ångestsyndrom. Dick et al. (1991) fann en signifikant skillnad i förbättringen av personlighetsstörningspatologi, till förmån för dagvård. I den första studien nämndes inte psykoterapimodalitet, i den andra tillämpades en eklektisk psykoterapi. I en annan studie har Arnevik et al. (2009) jämfördes dagvård (18 veckors grupp psykodynamisk och kognitiv beteende psykoterapi) med individuell psykoterapi hos patienter med personlighetsstörningar och inga signifikanta skillnader i förbättring observerades mellan de två grupperna. Piper et al. (1993) fann att dagvårdspatienter som led av affektiva störningar och personlighetsstörningar upplevde en signifikant förbättring som fortsatte i uppföljningen efter 8 månader (18 veckors grupp psykodynamisk psykoterapi), jämfört med patienter i en väntelista kontrollgrupp. Författare till en Cochrane-översikt av dagvård kontra öppenvård noterar att på grund av ett litet antal befintliga studier: "det finns endast begränsade bevis för att motivera tillhandahållandet av dagbehandlingsprogram och övergångsvård för dagvård, och inga bevis som stöder tillhandahållandet av daghem” (Marshall et al. 2001). Befintlig data är därför inte tillräcklig för att motivera användningen av grupppsykoterapi i dagvården, och mer forskning av hög kvalitet behövs. Frågan om vilken behandling av de två mest använda, psykodynamiska eller KBT, som är effektivare väntar också på svar. Dessa frågor är relevanta mot bakgrund av de stora utgifter som de nationella sjukkassorna har för att finansiera behandlingen. De är också viktiga för sjukvården i Polen, där den här typen av behandling är mycket vanlig.

Mål

Huvudsyftet med den planerade forskningen är att utvärdera den kliniska effektiviteten av intensiv, kortvarig, psykodynamisk och kognitiv beteendegrupppsykoterapi för en ångeststörning med komorbid depressiv eller personlighetsstörning i dagvårdstillstånd.

Mer specifika mål är: 1) Att demonstrera effektiviteten av varje behandling i en dagvårdsmiljö i förhållande till kontroll av väntelistor; 2) Att demonstrera den relativa effektiviteten på kort och lång sikt av de två aktiva behandlingarna; 3) Preliminär undersökning av prediktorer och moderatorer för behandlingssvar; och 4) Preliminär undersökning av förmedlare av terapeutisk förändring; 5) Detaljerad jämförelse av effekterna av båda behandlingsmetoderna på resultatet av använda åtgärder.

Studera design

Denna studie är en randomiserad kontrollerad studie (RCT) där deltagarna kommer att tilldelas ett av de tre tillstånden: 1) psykodynamisk gruppterapi; 2) kognitiv beteendegruppsterapi; 3) eller en väntelista kontrollgrupp (WL). Deltagare som tilldelats väntelistan börjar sin behandling efter 12 veckors väntetid. Den totala studietiden kommer att vara tre år. Figur 1 visar provdesignen. Studieprotokollet, informationsbroschyren och informerat samtycke godkändes av den medicinska etiska kommittén vid Warszawas medicinska universitet.

Studiecentrum

Protokollet och designen är en del av det forskningsanslag som ges till II Department of Psychiatry Medical University of Warszawa. Studien kommer att genomföras på dagenheten Wola Center of Mental Health vid Hospital of Wola i Warszawa som används som klinisk miljö vid II Department of Psychiatry Medical University of Warszawa.

Deltagare (rekrytering, inklusions- och uteslutningskriterier, randomisering)

Deltagare med ångeststörningar och komorbida personlighetsstörningar kommer att rekryteras i öppenvård. Försökspersoner som uppfyller alla inklusionskriterier kommer att randomiseras till två behandlingsformer och väntelistan. Inklusions- och uteslutningskriterier listas i tabell 1. Antalet uteslutna patienter och skäl för uteslutning kommer att registreras. Diagnoskriterierna är baserade på DSM-V-systemet. Oberoende forskare som inte är involverade i behandlingen kommer att ställa diagnos på personlighet med den strukturerade kliniska intervjun för DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) och av kliniska störningar med International Neuropsykiatrisk intervju 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). Diagnos och kvalificering till behandlingsmodalitet utförs under ambulerande sessioner. Upp till 6 individuella sessioner kommer att krävas för rekryteringsförfarandet inklusive 3 sessioner med en legitimerad klinisk psykolog, 2 sessioner med en psykiater och en för resultatmått. Farmakologisk konsultation sker före randomisering. Väntetiden innan intagning är planerad att vara mellan 4 och 8 veckor. Deltagarna kommer att randomiseras med hjälp av slumptalstabeller. Baslinjemätning kommer att ske en dag innan behandlingens början. Ett rekryteringsflödesschema presenteras i figur 1. Patienter planeras att inkluderas i studien under en period av tre år. Innan de deltar i studien kommer varje patient att få skriftlig information om studien och uppmanas att ge skriftligt samtycke till inkludering. Deltagare som inte kommer att uppfylla inklusionskriterierna kommer att erbjudas lämpliga alternativa behandlingsalternativ. Behandlingens fokus ligger på psykoterapi, men en medicinering fortsätter eller påbörjas vid behov under screeningproceduren minst 4 veckor före påbörjad grupppsykoterapi (stabila medicinska behandlingar med SSRI eller SNRI utan dosförändringar under psykoterapi). På grund av hög komorbiditet av ångest och depressiva störningar uteslöts inte depressionspatienter med lindriga depressionsstörningar, men patienter med huvudsaklig depressiv patologi inkluderades inte.

Bedömningar

Patienterna utsätts för 4 bedömningar: 1) vid screening; 2) baslinje efter randomisering; 3) i slutet av 12 veckors behandling; 4) sex månader efter avslutad terapi, för att utvärdera långtidseffekterna av behandlingarna. Information från screeningen används för att utföra stratifierad randomisering och för att validera inklusions- och exkluderingskriterier. Patienterna bedöms av oberoende och utbildade läkare, som är blinda för behandlingsförhållanden och som inte kommer att vara involverade i den direkta kliniska vården av någon av dem. Primära utfallsmått och sekundära utfallsmått kan särskiljas i denna studie. Primära utfallsmått inkluderar självrapporterande symtom på ångest, observatörsklassade symtom på ångest, global förbättring och dikotomiserad diagnos av ångestsyndrom. Sekundära utfallsmått inkluderar personlighet, depression, självkänsla, försvarsmekanismer, föreställningar om sig själv och andra, interpersonella problem, objektrelationer, föräldrabindning, metakognition, mindfulness och livskvalitet. Följande sociodemografiska data kommer att samlas in: kön, ålder, civilstånd, utbildning, tidigare behandlingar, symtomhistorik, medicinering. Vi undersöker även patienters förväntan på förändring och behandling. Några av variablerna (t.ex. närvaro eller frånvaro av en personlighetsstörning) kommer att behandlas i explorativa analyser som prediktorer och moderatorer för behandlingssvar.