Thérapie de groupe psychodynamique intensive à court terme versus thérapie de groupe cognitivo-comportementale dans le traitement de jour

Les troubles anxieux sont parmi les troubles mentaux les plus répandus, avec une prévalence à vie de 30 % aux États-Unis (Kessler et al., 2005) et de seulement 9,9 % en Pologne (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012), l'étude du méthodologie similaire, comme aux États-Unis De nombreuses études suggèrent leur forte comorbidité avec les troubles de la personnalité dans certains pays. Une méta-analyse récente de 125 études menées par Fribourg, Martinussen, Kaiser, Overgård et Rosenvinge (2013) a montré qu'un risque de troubles anxieux et de troubles de la personnalité comorbides varie de 35 % à 52 %. Outre les troubles anxieux, les plus fréquents sont les troubles de la personnalité du groupe C. Des études épidémiologiques montrent également des taux de comorbidité élevés pour les troubles anxieux et dépressifs, allant de 40 % à 80 % (Jacobi et al., 2004 ; Lamers et al., 2011). Les données sur les relations entre les troubles mentaux comorbides et les résultats du traitement sont incohérentes. Les revues de Reich et Green (1991) et Reich et Vasile (1993) comprenant 38 études ont montré que les troubles anxieux et les troubles de la personnalité comorbides sont négativement liés au résultat du traitement. Cependant, Dressen et Arntz (1997) après avoir analysé 15 études ne partagent pas ces conclusions.

Les soins de jour s'adressent précisément aux patients qui ont besoin d'un traitement d'une plus grande intensité et qui ne peuvent pas être traités en ambulatoire. La psychothérapie de groupe (souvent associée à la pharmacothérapie) est employée en ambulatoire depuis les années 1940 (cf. Cameron 1947; Goldman, 1989). Cette forme de thérapie est choisie sur une base économique. Le traitement a généralement lieu quelques jours par semaine et dure plusieurs mois. Différents types de psychothérapie ou différentes méthodes de traitement (par ex. communauté thérapeutique, psychodrame, art-thérapie, psycho-dessin, ciné-thérapie, formation aux compétences sociales) sont souvent appliqués ensemble. En Pologne, la psychothérapie de groupe est largement utilisée en accueil de jour. Aujourd'hui, 300 quartiers de ce type existent en Pologne. Une psychothérapie pour les troubles anxieux et les troubles de la personnalité d'une durée de quelques mois (le plus souvent trois mois) est dispensée à environ 8 000 patients par an (IPIN, 2009).

L'efficacité de l'accueil de jour est peu investiguée par rapport à son utilisation fréquente (cf. Marshall et al 2001). Cependant, les difficultés d'identification des composants efficaces de base du traitement et une grande diversité de programmes de traitement rendent difficile la généralisation des résultats.

Parmi un nombre limité d'études publiées, seulement quatre étaient des essais contrôlés randomisés (ECR). Trois de ces études ont comparé la psychothérapie dans les unités de soins de jour à la psychothérapie ambulatoire (Tyler et al., 1987 ; Dick et al., 1991 ; Arnevik et al., 2009) et une étude a utilisé un groupe témoin sur liste d'attente (Piper, Rosie, Azim , & Joyce, 1993). Tyler et al. (1987) n'ont trouvé aucune différence significative entre les soins de jour et les soins ambulatoires pour les troubles anxieux. Dick et al. (1991) ont trouvé une différence significative dans l'amélioration de la pathologie des troubles de la personnalité, en faveur des soins de jour. Dans la première étude, la modalité de psychothérapie n'a pas été mentionnée, dans la seconde, une psychothérapie éclectique a été appliquée. Dans une autre étude, Arnevik et al. (2009), l'hospitalisation de jour (psychothérapie psychodynamique et cognitivo-comportementale de groupe de 18 semaines) a été comparée à la psychothérapie individuelle chez des patients présentant des troubles de la personnalité et aucune différence significative d'amélioration n'a été observée entre les deux groupes. Piper et al. (1993) ont constaté que les patients ambulatoires souffrant de troubles affectifs et de troubles de la personnalité ont connu une amélioration significative qui s'est poursuivie dans le suivi après 8 mois (psychothérapie psychodynamique de groupe de 18 semaines), par rapport aux patients d'un groupe témoin sur liste d'attente. Les auteurs d'une revue Cochrane sur les soins de jour par rapport aux soins ambulatoires notent qu'en raison du petit nombre d'études existantes : « il n'y a que des preuves limitées pour justifier la fourniture de programmes de traitement de jour et de soins hospitaliers de jour transitoires, et aucune preuve pour soutenir la fourniture de garderies » (Marshall et al. 2001). Les données existantes ne sont donc pas suffisantes pour justifier l'utilisation de la psychothérapie de groupe en garderie, et davantage de recherches de haute qualité sont nécessaires. La question de savoir quel traitement des deux plus largement utilisés, psychodynamique ou TCC, est le plus efficace attend également une réponse. Ces questions sont pertinentes compte tenu des dépenses importantes encourues par les caisses nationales de santé finançant le traitement. Ils sont également importants pour les soins de santé en Pologne, où ce type de traitement est très courant.

Objectifs

L'objectif principal de la recherche prévue est d'évaluer l'efficacité clinique d'une psychothérapie de groupe intensive, à court terme, psychodynamique et cognitivo-comportementale pour un trouble anxieux avec des troubles dépressifs ou de la personnalité comorbides dans des conditions de soins de jour.

Les objectifs plus spécifiques sont : 1) Démontrer l'efficacité de chaque traitement en milieu de garde par rapport au contrôle des listes d'attente ; 2) Démontrer l'efficacité relative à court et à long terme des deux traitements actifs ; 3) Examen préliminaire des prédicteurs et modérateurs de la réponse au traitement ; et 4) Examen préliminaire des médiateurs du changement thérapeutique ; 5) Comparaison détaillée de l'impact des deux méthodes de traitement sur le résultat des mesures utilisées.

Étudier le design

Cette étude est un essai contrôlé randomisé (ECR) dans lequel les participants seront affectés à l'une des trois conditions : 1) thérapie de groupe psychodynamique ; 2) thérapie de groupe cognitivo-comportementale ; 3) ou un groupe témoin de liste d'attente (WL). Les participants affectés à la condition de liste d'attente commencent leur traitement après une période d'attente de 12 semaines. La durée totale de l'étude sera de trois ans. La figure 1 montre la conception de l'essai. Le protocole d'étude, la brochure d'information et le consentement éclairé ont été approuvés par le comité d'éthique médicale de l'Université de médecine de Varsovie.

Centre d'études

Le protocole et la conception font partie de la subvention de recherche accordée au II Département de psychiatrie de l'Université médicale de Varsovie. L'étude sera réalisée à l'unité de jour du Centre de santé mentale Wola de l'hôpital de Wola à Varsovie, qui est utilisée comme cadre clinique du II Département de psychiatrie de l'Université médicale de Varsovie.

Participants (recrutement, critères d'inclusion et d'exclusion, randomisation)

Les participants souffrant de troubles anxieux et de troubles de la personnalité comorbides seront recrutés en clinique externe. Les sujets qui répondent à tous les critères d'inclusion seront randomisés entre deux modalités de traitement et la liste d'attente. Les critères d'inclusion et d'exclusion sont énumérés dans le tableau 1. Le nombre de patients exclus et les motifs d'exclusion seront enregistrés. Les critères de diagnostic sont basés sur le système DSM-V. Des chercheurs indépendants non impliqués dans le traitement établiront un diagnostic de personnalité avec l'entretien clinique structuré pour les troubles de l'axe II du DSM-IV (SCID-II ; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) et des troubles cliniques avec International Entretien neuropsychiatrique 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). Le diagnostic et la qualification à la modalité de traitement sont effectués lors de séances ambulatoires. Jusqu'à 6 séances individuelles seront nécessaires pour la procédure de recrutement, dont 3 séances avec un psychologue clinicien certifié, 2 séances avec un psychiatre et une pour les mesures des résultats. Une consultation pharmacologique a lieu avant la randomisation. Le temps d'attente avant l'admission est prévu entre 4 et 8 semaines. Les participants seront randomisés à l'aide de tables de nombres aléatoires. La mesure de base aura lieu un jour avant le début du traitement. Un organigramme de recrutement est présenté à la figure 1. Il est prévu que les patients soient recrutés dans l'étude sur une période de trois ans. Avant de participer à l'étude, chaque patient recevra des informations écrites sur l'étude et sera invité à donner son consentement écrit pour l'inclusion. Les participants qui ne répondront pas aux critères d'inclusion se verront proposer des options de traitement alternatives appropriées. Le traitement est axé sur la psychothérapie, mais une médication est poursuivie ou initiée si nécessaire pendant la procédure de dépistage au moins 4 semaines avant le début d'une psychothérapie de groupe (traitements médicaux stables avec ISRS ou IRSN sans changement de dose pendant la psychothérapie). En raison de la forte comorbidité des troubles anxieux et dépressifs, les patients souffrant de troubles dépressifs présentant des troubles dépressifs légers n'ont pas été exclus, mais les patients présentant une pathologie dépressive principale n'ont pas été inclus.

Évaluations

Les patients sont soumis à 4 évaluations : 1) lors du dépistage ; 2) ligne de base après randomisation ; 3) à la fin du traitement de 12 semaines ; 4) six mois après la fin de la thérapie, afin d'évaluer les effets à plus long terme des traitements. Les informations du dépistage sont utilisées pour effectuer une randomisation stratifiée et pour valider les critères d'inclusion et d'exclusion. Les patients sont évalués par des cliniciens indépendants et formés, qui ne connaissent pas les conditions de traitement et qui ne seront impliqués dans les soins cliniques directs d'aucun d'entre eux. Les mesures de résultats primaires et les mesures de résultats secondaires peuvent être distinguées dans cette étude. Les principaux critères de jugement comprennent les symptômes d'anxiété autodéclarés, les symptômes d'anxiété évalués par l'observateur, l'amélioration globale et le diagnostic dichotomisé du trouble anxieux. Les critères de jugement secondaires comprennent la personnalité, la dépression, l'estime de soi, les mécanismes de défense, les croyances sur soi et les autres, les problèmes interpersonnels, les relations d'objet, les liens parentaux, la métacognition, la pleine conscience et la qualité de vie. Les données socio-démographiques suivantes seront collectées : sexe, âge, état civil, éducation, traitements antérieurs, historique des symptômes, médication. Nous examinons également les attentes des patients en matière de changement et de traitement. Certaines variables (par ex. présence ou absence d'un trouble de la personnalité) seront traités dans les analyses exploratoires comme prédicteurs et modérateurs de la réponse au traitement.