Kurzfristige, intensive psychodynamische Gruppentherapie versus kognitiv-behaviorale Gruppentherapie in der Tagesbehandlung

Angststörungen gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von 30 % in den USA (Kessler et al., 2005) und nur 9,9 % in Polen (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012) zu den am weitesten verbreiteten psychischen Störungen ähnliche Methodik wie in den USA Viele Studien deuten auf ihre starke Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen in einigen Ländern hin. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von 125 Studien, die von Fribourg, Martinussen, Kaiser, Overgård und Rosenvinge (2013) durchgeführt wurde, hat gezeigt, dass das Risiko für komorbide Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen zwischen 35 % und 52 % variiert. Am häufigsten treten neben Angststörungen Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen auf. Epidemiologische Studien zeigen auch hohe Komorbiditätsraten für Angststörungen und depressive Störungen, die zwischen 40 % und 80 % liegen (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). Die Datenlage zu Zusammenhängen zwischen komorbiden psychischen Störungen und Behandlungserfolg ist widersprüchlich. Übersichten von Reich und Green (1991) und Reich und Vasile (1993), einschließlich 38 Studien, haben gezeigt, dass komorbide Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen in negativem Zusammenhang mit dem Behandlungsergebnis stehen. Allerdings teilen Dressen und Arntz (1997) nach Analyse von 15 Studien diese Schlussfolgerungen nicht.

Die Tagespflege richtet sich genau an die Patienten, die eine intensivere Behandlung benötigen und nicht ambulant behandelt werden können. Gruppenpsychotherapie (oft zusammen mit Pharmakotherapie) wird seit den 1940er Jahren in der Tagespflege eingesetzt (vgl. Cameron 1947; Goldmann, 1989). Diese Therapieform wird nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten gewählt. Die Behandlung findet in der Regel an einigen Tagen in der Woche statt und dauert mehrere Monate. Unterschiedliche Arten der Psychotherapie oder unterschiedliche Behandlungsmethoden (z.B. Therapeutische Gemeinschaft, Psychodrama, Kunsttherapie, Psychozeichnen, Filmtherapie, Sozialkompetenztraining) werden oft gemeinsam angewendet. In Polen ist Gruppenpsychotherapie in der Tagespflege weit verbreitet. Heutzutage gibt es in Polen 300 solcher Stationen. Eine mehrmonatige (meist dreimonatige) Psychotherapie bei Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen wird jährlich für ca. 8000 Patienten angeboten (IPIN, 2009).

Die Wirksamkeit der Tagespflege wird im Vergleich zu ihrer häufigen Nutzung nur in sehr geringem Umfang untersucht (vgl. Marshallet al. 2001). Schwierigkeiten bei der Identifizierung der grundlegenden wirksamen Komponenten der Behandlung und eine große Vielfalt von Behandlungsprogrammen erschweren jedoch die Verallgemeinerung der Ergebnisse.

Unter einer knappen Anzahl veröffentlichter Studien waren nur vier randomisierte kontrollierte Studien (RCT). Drei dieser Studien verglichen Psychotherapie in Tageseinrichtungen mit ambulanter Psychotherapie (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009) und eine Studie verwendete eine Wartelisten-Kontrollgruppe (Piper, Rosie, Azim , & Joyce, 1993). Tyleret al. (1987) fanden keine signifikanten Unterschiede zwischen Tagespflege und ambulanter Versorgung bei Angststörungen. Dicket al. (1991) fanden einen signifikanten Unterschied in der Verbesserung der Pathologie der Persönlichkeitsstörung zugunsten der Tagespflege. In der ersten Studie wurde keine psychotherapeutische Modalität erwähnt, in der zweiten wurde eine eklektische Psychotherapie angewandt. In einer anderen Studie untersuchten Arnevik et al. (2009) wurde Tagespflege (18-wöchige psychodynamische Gruppenpsychotherapie und kognitiv-behaviorale Psychotherapie) mit individueller Psychotherapie bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen verglichen und es wurden keine signifikanten Unterschiede in der Verbesserung zwischen den beiden Gruppen beobachtet. Piperet al. (1993) stellten fest, dass Tagespflegepatienten, die an affektiven Störungen und Persönlichkeitsstörungen litten, eine signifikante Verbesserung erfuhren, die sich im Follow-up nach 8 Monaten (18-wöchige psychodynamische Gruppenpsychotherapie) im Vergleich zu Patienten in einer Kontrollgruppe auf der Warteliste fortsetzte. Autoren eines Cochrane-Reviews zu Tagespflege versus ambulanter Pflege stellen fest, dass aufgrund einer geringen Anzahl bestehender Studien: „Es gibt nur begrenzte Beweise, die die Bereitstellung von Tagesbehandlungsprogrammen und vorübergehender Tageskrankenhausversorgung rechtfertigen, und keine Beweise für die Bereitstellung von Kindertagesstätten“ (Marshall et al. 2001). Die vorhandenen Daten reichen daher nicht aus, um den Einsatz von Gruppenpsychotherapie in der Tagespflege zu rechtfertigen, und es bedarf weiterer qualitativ hochwertiger Forschung. Auch die Frage, welche der beiden am weitesten verbreiteten Behandlungen, psychodynamisch oder CBT, effektiver ist, wartet auf eine Antwort. Diese Fragen sind vor dem Hintergrund der hohen Ausgaben relevant, die den staatlichen Krankenkassen entstehen, um die Behandlung zu finanzieren. Sie sind auch wichtig für die Gesundheitsversorgung in Polen, wo diese Art der Behandlung sehr verbreitet ist.

Ziele

Das Hauptziel der geplanten Forschung ist die Evaluierung der klinischen Wirksamkeit einer intensiven, kurzzeitigen, psychodynamischen und kognitiv-behavioralen Gruppenpsychotherapie bei einer Angststörung mit komorbiden depressiven oder Persönlichkeitsstörungen in Tagespflegebedingungen.

Spezifischere Ziele sind: 1) Nachweis der Wirksamkeit jeder Behandlung in einer Tagespflegeumgebung im Vergleich zur Wartelistenkontrolle; 2) Nachweis der relativen kurz- und langfristigen Wirksamkeit der beiden aktiven Behandlungen; 3) Vorläufige Untersuchung von Prädiktoren und Moderatoren des Ansprechens auf die Behandlung; und 4) Voruntersuchung von Mediatoren der therapeutischen Veränderung; 5) Detaillierter Vergleich der Auswirkungen beider Behandlungsmethoden auf das Ergebnis der verwendeten Maßnahmen.

Studiendesign

Diese Studie ist eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), in der die Teilnehmer einer der drei Bedingungen zugeordnet werden: 1) psychodynamische Gruppentherapie; 2) kognitiv-behaviorale Gruppentherapie; 3) oder eine Wartelisten-Kontrollgruppe (WL). Teilnehmer, die der Wartelistenbedingung zugeordnet sind, beginnen ihre Behandlung nach 12 Wochen Wartezeit. Die Gesamtdauer des Studiums beträgt drei Jahre. Abbildung 1 zeigt das Versuchsdesign. Das Studienprotokoll, die Informationsbroschüre und die Einverständniserklärung wurden von der Medizinischen Ethikkommission der Medizinischen Universität Warschau genehmigt.

Studienzentrum

Das Protokoll und das Design sind Teil des Forschungsstipendiums, das der II. Abteilung der Psychiatrie der Medizinischen Universität Warschau gewährt wurde. Die Studie wird in der Tageseinheit des Wola-Zentrums für psychische Gesundheit am Krankenhaus Wola in Warschau durchgeführt, das als klinische Einrichtung der II. Abteilung der Psychiatrie der Medizinischen Universität Warschau dient.

Teilnehmer (Rekrutierung, Ein- und Ausschlusskriterien, Randomisierung)

Teilnehmer mit Angststörungen und komorbiden Persönlichkeitsstörungen werden in der Ambulanz rekrutiert. Probanden, die alle Einschlusskriterien erfüllen, werden randomisiert zwei Behandlungsmodalitäten und der Warteliste zugewiesen. Ein- und Ausschlusskriterien sind in Tabelle 1 aufgeführt. Die Anzahl der ausgeschlossenen Patienten und die Gründe für den Ausschluss werden erfasst. Die Diagnosekriterien basieren auf dem DSM-V-System. Unabhängige Forscher, die nicht an der Behandlung beteiligt sind, stellen mit dem Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) Persönlichkeitsdiagnosen und mit International klinische Störungen Neuropsychiatrisches Interview 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). Die Diagnose und Qualifizierung für die Behandlungsmodalität erfolgt während ambulanter Sitzungen. Für das Rekrutierungsverfahren sind bis zu 6 Einzelsitzungen erforderlich, darunter 3 Sitzungen mit einem zertifizierten klinischen Psychologen, 2 Sitzungen mit einem Psychiater und eine für Ergebnismessungen. Vor der Randomisierung findet eine pharmakologische Beratung statt. Die Wartezeit vor der Aufnahme ist mit 4 bis 8 Wochen geplant. Die Teilnehmer werden anhand von Zufallszahlentabellen randomisiert. Die Baseline-Messung erfolgt einen Tag vor Beginn der Therapie. Ein Rekrutierungsflussdiagramm ist in Abbildung 1 dargestellt. Die Patienten sollen über einen Zeitraum von drei Jahren in die Studie aufgenommen werden. Vor der Teilnahme an der Studie wird jeder Patient schriftlich über die Studie informiert und aufgefordert, der Aufnahme schriftlich zuzustimmen. Teilnehmern, die die Einschlusskriterien nicht erfüllen, werden geeignete alternative Behandlungsmöglichkeiten angeboten. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf der Psychotherapie, jedoch wird im Rahmen des Screeningverfahrens mindestens 4 Wochen vor Beginn einer Gruppenpsychotherapie (stabile medikamentöse Behandlungen mit SSRI oder SNRI ohne Dosisänderungen während der Psychotherapie) eine Medikation fortgesetzt bzw. ggf. eingeleitet. Aufgrund der hohen Komorbidität von Angstzuständen und depressiven Störungen wurden depressive Patienten mit leichten depressiven Störungen nicht ausgeschlossen, jedoch wurden Patienten mit depressiver Hauptpathologie nicht eingeschlossen.

Bewertungen

Die Patienten werden 4 Bewertungen unterzogen: 1) beim Screening; 2) Baseline nach Randomisierung; 3) am Ende der 12-wöchigen Behandlung; 4) sechs Monate nach Ende der Therapie, um längerfristige Wirkungen der Behandlungen zu beurteilen. Informationen aus dem Screening werden verwendet, um eine stratifizierte Randomisierung durchzuführen und Einschluss- und Ausschlusskriterien zu validieren. Die Patienten werden von unabhängigen und geschulten Klinikern beurteilt, die die Behandlungsbedingungen nicht kennen und die nicht in die direkte klinische Versorgung von ihnen involviert sind. In dieser Studie können primäre Ergebnismaße und sekundäre Ergebnismaße unterschieden werden. Zu den primären Ergebnismessungen gehören Selbstberichtssymptome von Angstzuständen, von Beobachtern bewertete Angstsymptome, globale Verbesserung und dichotomisierte Diagnose von Angststörungen. Sekundäre Ergebnismaße umfassen Persönlichkeit, Depression, Selbstwertgefühl, Abwehrmechanismen, Überzeugungen über sich selbst und andere, zwischenmenschliche Probleme, Objektbeziehungen, elterliche Bindung, Metakognition, Achtsamkeit und Lebensqualität. Folgende soziodemografische Daten werden erhoben: Geschlecht, Alter, Familienstand, Bildung, frühere Behandlungen, Krankheitsgeschichte, Medikation. Wir untersuchen auch die Erwartungen der Patienten an Veränderungen und Behandlungen. Einige der Variablen (z. Vorliegen oder Fehlen einer Persönlichkeitsstörung) werden in explorativen Analysen als Prädiktoren und Moderatoren des Therapieansprechens behandelt.