Terapia di gruppo psicodinamica intensiva a breve termine contro terapia di gruppo cognitivo-comportamentale nel trattamento diurno

I disturbi d'ansia sono tra i disturbi mentali più diffusi, con una prevalenza una tantum del 30% negli Stati Uniti (Kessler et al., 2005) e solo del 9,9% in Polonia (Moskalewicz, Wciórka, Kiejna, Wojtyniak, 2012), lo studio del metodologia simile, come negli Stati Uniti Molti studi suggeriscono la loro forte comorbidità con i disturbi della personalità in alcuni paesi. Una recente meta-analisi di 125 studi condotta da Fribourg, Martinussen, Kaiser, Overgård e Rosenvinge (2013) ha dimostrato che il rischio di comorbidità tra disturbi d'ansia e disturbi di personalità varia dal 35% al ​​52%. Oltre ai disturbi d'ansia, i più frequenti sono i disturbi di personalità del gruppo C. Gli studi epidemiologici mostrano anche alti tassi di comorbilità per ansia e disturbi depressivi, che vanno dal 40% all'80% (Jacobi et al., 2004; Lamers et al., 2011). I dati sulle relazioni tra i disturbi mentali in comorbidità e l'esito del trattamento sono incoerenti. Recensioni di Reich e Green (1991) e Reich e Vasile (1993) comprendenti 38 studi hanno dimostrato che i disturbi d'ansia in comorbidità ei disturbi di personalità sono correlati negativamente all'esito del trattamento. Tuttavia, Dressen e Arntz (1997) dopo aver analizzato 15 studi non condividono queste conclusioni.

L'assistenza diurna è rivolta proprio ai pazienti che necessitano di cure di maggiore intensità e non possono essere curati in regime ambulatoriale. La psicoterapia di gruppo (spesso utilizzata insieme alla farmacoterapia) è impiegata negli asili nido dagli anni '40 (cfr. Cameron 1947; Goldmann, 1989). Questa forma di terapia è scelta su base economica. Il trattamento di solito si svolge alcuni giorni alla settimana e dura diversi mesi. Diversi tipi di psicoterapia o diversi metodi di trattamento (ad es. comunità terapeutica, psicodramma, arteterapia, psicodisegno, cinematerapia, social skills training) sono spesso applicati insieme. In Polonia, la psicoterapia di gruppo è ampiamente utilizzata negli asili nido. Oggi in Polonia esistono 300 reparti di questo tipo. La psicoterapia per disturbi d'ansia e disturbi della personalità della durata di pochi mesi (il più delle volte tre mesi) viene fornita a circa 8000 pazienti all'anno (IPIN, 2009).

L'efficacia dell'asilo nido è indagata in misura molto ridotta, rispetto al suo uso frequente (cfr. Marshall e altri 2001). Tuttavia, le difficoltà nell'identificare i componenti efficaci di base del trattamento e una grande diversità di programmi di trattamento rendono difficile generalizzare i risultati.

Tra uno scarso numero di studi pubblicati, solo quattro erano studi randomizzati controllati (RCT). Tre di questi studi hanno confrontato la psicoterapia nelle unità diurne con la psicoterapia ambulatoriale (Tyler et al., 1987; Dick et al., 1991; Arnevik et al., 2009) e uno studio ha utilizzato un gruppo di controllo in lista d'attesa (Piper, Rosie, Azim , & Joyce, 1993). Tyler et al. (1987) non hanno riscontrato differenze significative tra l'assistenza diurna e l'assistenza ambulatoriale per i disturbi d'ansia. Dick et al. (1991) hanno trovato una differenza significativa nel miglioramento della patologia del disturbo di personalità, a favore dell'assistenza diurna. Nel primo studio non è stata menzionata la modalità di psicoterapia, nel secondo è stata applicata una psicoterapia eclettica. In un altro studio Arnevik et al. (2009), l'assistenza diurna (psicoterapia psicodinamica di gruppo e cognitivo-comportamentale di 18 settimane) è stata confrontata con la psicoterapia individuale in pazienti con disturbi di personalità e non sono state osservate differenze significative nel miglioramento tra i due gruppi. Piper et al. (1993) hanno scoperto che i pazienti diurni affetti da disturbi affettivi e disturbi di personalità hanno sperimentato un miglioramento significativo che è continuato nel follow-up dopo 8 mesi (18 settimane di psicoterapia psicodinamica di gruppo), rispetto ai pazienti in un gruppo di controllo in lista d'attesa. Gli autori di una revisione Cochrane dell'assistenza diurna rispetto all'assistenza ambulatoriale notano che, a causa di un piccolo numero di studi esistenti: "ci sono solo prove limitate per giustificare la fornitura di programmi di trattamento diurno e cure diurne transitorie, e nessuna prova a sostegno della fornitura di centri diurni" (Marshall et al. 2001). I dati esistenti non sono quindi sufficienti per giustificare l'uso della psicoterapia di gruppo nell'assistenza diurna ed è necessaria una ricerca di più alta qualità. Anche la domanda su quale trattamento dei due più utilizzati, psicodinamico o CBT, sia più efficace, attende una risposta. Queste domande sono rilevanti alla luce delle ingenti spese sostenute dai fondi sanitari nazionali che finanziano il trattamento. Sono importanti anche per l'assistenza sanitaria in Polonia, dove questo tipo di trattamento è molto diffuso.

Obiettivi

L'obiettivo principale della ricerca pianificata è valutare l'efficacia clinica della psicoterapia di gruppo intensiva, a breve termine, psicodinamica e cognitivo-comportamentale per un disturbo d'ansia con comorbidità depressive o disturbi di personalità in condizioni diurne.

Obiettivi più specifici sono: 1) Dimostrare l'efficacia di ogni trattamento in un asilo nido rispetto al controllo delle liste di attesa; 2) Dimostrare la relativa efficacia a breve ea lungo termine dei due trattamenti attivi; 3) Esame preliminare dei predittori e dei moderatori della risposta al trattamento; e 4) Esame preliminare dei mediatori del cambiamento terapeutico; 5) Confronto dettagliato dell'impatto di entrambi i metodi di trattamento sull'esito delle misure utilizzate.

Progettazione dello studio

Questo studio è uno studio controllato randomizzato (RCT) in cui i partecipanti saranno assegnati a una delle tre condizioni: 1) terapia di gruppo psicodinamica; 2) terapia di gruppo cognitivo-comportamentale; 3) o un gruppo di controllo in lista d'attesa (WL). I partecipanti assegnati alla condizione della lista d'attesa iniziano il trattamento dopo un periodo di attesa di 12 settimane. La durata totale dello studio sarà di tre anni. La figura 1 mostra il disegno di prova. Il protocollo di studio, la brochure informativa e il consenso informato sono stati approvati dal Comitato di etica medica dell'Università medica di Varsavia.

Centro studi

Il protocollo e il design fanno parte della borsa di ricerca assegnata al II Dipartimento di Psichiatria dell'Università Medica di Varsavia. Lo studio sarà condotto presso l'unità diurna Wola Center of Mental Health presso l'Ospedale di Wola a Varsavia, utilizzato come ambiente clinico del II Dipartimento di Psichiatria dell'Università Medica di Varsavia.

Partecipanti (reclutamento, criteri di inclusione ed esclusione, randomizzazione)

I partecipanti con disturbi d'ansia e disturbi di personalità in comorbilità saranno reclutati in ambulatorio. I soggetti che soddisfano tutti i criteri di inclusione verranno randomizzati a due modalità di trattamenti e la lista d'attesa. I criteri di inclusione ed esclusione sono elencati nella Tabella 1. Verrà registrato il numero di pazienti esclusi e le ragioni dell'esclusione. I criteri diagnostici si basano sul sistema DSM-V. Ricercatori indipendenti non coinvolti nel trattamento faranno diagnosi di personalità con la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, Benjamin, 1997, 2010) e di disturbi clinici con International Intervista neuropsichiatrica 5 (M.I.N.I.; Sheehan et al., 1998; Masiak & Przychoda, 1998). La diagnosi e l'abilitazione alla modalità di trattamento viene effettuata durante le sessioni ambulatoriali. Saranno necessarie fino a 6 sessioni individuali per la procedura di reclutamento, comprese 3 sessioni con uno psicologo clinico certificato, 2 sessioni con uno psichiatra e una per le misure di esito. La consultazione farmacologica ha luogo prima della randomizzazione. Il tempo di attesa prima del ricovero è previsto tra le 4 e le 8 settimane. I partecipanti saranno randomizzati utilizzando tabelle di numeri casuali. La misurazione di base avverrà un giorno prima dell'inizio della terapia. Un diagramma di flusso di reclutamento è presentato nella Figura 1. È previsto che i pazienti vengano arruolati nello studio per un periodo di tre anni. Prima di partecipare allo studio, a ciascun paziente verranno fornite informazioni scritte sullo studio e invitato a fornire il consenso scritto per l'inclusione. Ai partecipanti che non soddisferanno i criteri di inclusione verranno offerte adeguate opzioni terapeutiche alternative. Il focus del trattamento è sulla psicoterapia, ma un farmaco viene continuato o iniziato se necessario durante la procedura di screening almeno 4 settimane prima dell'inizio di una psicoterapia di gruppo (trattamenti medici stabili con SSRI o SNRI senza modifiche della dose durante la psicoterapia). A causa dell'elevata comorbilità di disturbi d'ansia e depressivi, i pazienti con disturbi depressivi con disturbi depressivi lievi non sono stati esclusi, tuttavia i pazienti con patologia depressiva principale non sono stati inclusi.

Valutazioni

I pazienti vengono sottoposti a 4 valutazioni: 1) allo screening; 2) linea di base dopo la randomizzazione; 3) al termine del trattamento di 12 settimane; 4) sei mesi dopo la fine della terapia, al fine di valutare gli effetti a lungo termine dei trattamenti. Le informazioni dello screening vengono utilizzate per eseguire la randomizzazione stratificata e per convalidare i criteri di inclusione ed esclusione. I pazienti sono valutati da medici indipendenti e formati, che non vedono le condizioni del trattamento e che non saranno coinvolti nella cura clinica diretta di nessuno di loro. In questo studio si possono distinguere misure di esito primario e misure di esito secondario. Le misure di esito primario includono sintomi di ansia auto-segnalati, sintomi di ansia valutati dall'osservatore, miglioramento globale e diagnosi dicotomizzata del disturbo d'ansia. Le misure di esito secondarie includono personalità, depressione, autostima, meccanismi di difesa, convinzioni su se stessi e sugli altri, problemi interpersonali, relazioni oggettuali, legame con i genitori, meta-cognizione, consapevolezza e qualità della vita. Verranno raccolti i seguenti dati socio-demografici: sesso, età, stato civile, istruzione, trattamenti pregressi, storia dei sintomi, farmaci. Esaminiamo anche l'aspettativa dei pazienti per il cambiamento e il trattamento. Alcune delle variabili (es. presenza o assenza di un disturbo di personalità) saranno trattati nelle analisi esplorative come predittori e moderatori della risposta al trattamento.