Integrovaná metakognitivní terapie v první epizodě psychózy (IMT)

National Advisory Mental Health Council nedávno vyzvala k vývoji nefarmakologické léčby, která identifikuje a zaměří se na specifické chorobné procesy pro klinické zlepšení schizofrenie a dalších psychotických onemocnění. Jedním z takových chorobných procesů, nezbytných pro pozitivní výsledky, je zhoršené povědomí o nemoci nebo vhled. Vhled je často chápán jako faktické poznání a uznání vlastní nemoci. Přesněji řečeno, vhled do psychózy byl konceptualizován jako multidimenzionální konstrukt s několika nezávislými, ale překrývajícími se dimenzemi, jako je schopnost vhodně označit aberantní mentální události (např. halucinace a bludy), rozpoznání nemoci a ochota zapojit se do léčby. Ve srovnání s jednotlivci s jinými duševními chorobami mají lidé s psychotickým onemocněním nejvíce narušený náhled, což představuje řadu problémů, včetně: špatného nasazení a dodržování léčby, častějších hospitalizací, větších pozitivních a negativních symptomů a špatného psychosociálního fungování. Tento problém je zvláště aktuální v raných fázích psychotického onemocnění, kde zůstává nedostatek údajů. Údaje, které jsou k dispozici, ukázaly, že snížený náhled je spojen se zvýšenými symptomy a horšími kognitivními funkcemi, přičemž obojí má potenciál ovlivnit průběh nemoci.

Nedostatečná pozornost k vývoji léčebných postupů pro náhled je způsobena dvěma důvody: i) nedostatek adekvátního modelu sil, které způsobují a udržují špatný náhled, a ii) neschopnost uvažovat o integrované léčbě. Bez představy o procesech, které udržují špatný náhled, byly intervence schopny nabídnout vzdělání o povaze nemoci, ale nebyly vybaveny tak, aby reagovaly na základní procesy, které blokují vznik náhledu na léčbu. Zatímco dřívější literatura koncipovala vhled jako selhání uchopení konkrétní skutečnosti, novější snahy naznačují, že špatný vhled je primárně důsledkem selhání vytvořit koherentní popis komplexních událostí a osobních zkušeností souvisejících s psychiatrickým onemocněním. Tyto potíže s uvědoměním si vlastní nemoci mohou být různé a vyplývají z faktorů včetně deficitů metakognice, neurokognice a symptomů.

Rozvoj vhledu je složitý a vysoce závislý na metakognitivních procesech, které mají jedinečnou, potenciálně moderující roli. Metakognice zahrnuje řadu schopností, které umožňují jednotlivci tvořit reprezentace duševních stavů sebe a druhých, což pak vede k formování a revizi myšlenek, přesvědčení, pocitů, chování a dokonce i individuálních aspirací. Terapie zaměřené na metakognitivní nebo mentalizační deficity byly úspěšně implementovány u poruch osobnosti, deprese a úzkosti. U psychotických poruch se předpokládá, že snížená metakognitivní kapacita vede k potížím s identifikací zdroje vlastních zkušeností, jako je nemoc a její důsledky. To vede k neschopnosti vnímat sebe sama jako aktivního činitele ve světě ak problémům s porozuměním a jednáním na základě sociálních vodítek (emocí a záměrů) druhých. Nedávno navržený integrovaný metakognitivní terapeutický přístup tvrdí, že vhled se zlepší, jakmile jedinec využije konstruovaný narativ, aby dal smysl svým zkušenostem. Jinými slovy, nemoc a její následky jsou chápány individualizovaným, osobně relevantním a přijatelným způsobem. Důležité je, že tento přístup řeší mnoho překážek pro získání náhledu, které jiné přístupy neřeší, včetně učení se vypořádat se s emocionální bolestí a depresí, ztrátou a internalizovaným stigmatem. Tento pohled je také v souladu s intervenčním výzkumem, který ukazuje, že stanovení osobního významu je důležité pro zotavení a podporuje zlepšení funkce a snížení symptomů. Případové studie z naší skupiny a dalších poskytly důkaz, že terapie zaměřená na metakognitivní procesy je proveditelná u psychotických poruch a může skutečně zlepšit náhled a funkci u osob s chronickou schizofrenií. Tento přístup však nebyl uzpůsoben tak, aby cílil na vhled, nebyl hodnocen ani testován u pacientů v rané fázi psychózy.

Kromě metakognitivních deficitů byly u schizofrenie také běžně pozorovány neurokognitivní deficity, které zahrnují snížení schopnosti pozornosti/bdělosti, verbální paměti a výkonných funkcí. Bylo zjištěno, že deficity exekutivních funkcí předpovídají souběžná a prospektivní hodnocení horšího náhledu a podněcují hypotézy, že poruchy exekutivních funkcí zanechávají osoby neschopné syntetizovat zkušenosti související s nemocí do koherentního a adekvátního příběhu o tom, jak a proč jsou nemocní. Nedostatky pozornosti a paměti mohou navíc zastírat, jak jsou historické události vzájemně propojeny. Jako celek mohou neurokognitivní deficity způsobovat potíže při spojování individuálních zkušeností s nemocí do koherentního celku, což má za následek špatný náhled. Vývoj osobních příběhů pomocí integrované terapie by proto subjektům umožnil lépe porozumět své zkušenosti s nemocí, a tím zlepšit náhled.

Výše uvedený výzkum naznačuje, že zlepšení vhledu v raném stádiu psychotického onemocnění by pravděpodobně vedlo ke zlepšení účasti na léčbě, což by nakonec vedlo k lepším výsledkům. Motivováno jasnou a naléhavou potřebou lépe se zabývat vhledem do nemocí u časných psychotických onemocnění a nedávnými pozitivními zjištěními s tím souvisejícími, toto šetření slouží k testování nové integrované metakognitivní terapie (IMT), která se zaměřuje na vhled a další důležité oblasti rané psychózy. Za předpokladu, že IMT bude úspěšná, umožní průběžná kvalitativní analýza IMT sezení manuální vývoj, budoucí randomizované kontrolní studie a nakonec i šíření léčby.