Integrert metakognitiv terapi i psykose i første episode (IMT)

National Advisory Mental Health Council ba nylig om utvikling av ikke-farmakologiske behandlinger som identifiserer og målretter spesifikke sykdomsprosesser for klinisk forbedring ved schizofreni og andre psykotiske sykdommer. En slik sykdomsprosess, avgjørende for positive utfall, er svekket bevissthet om sykdom eller innsikt. Innsikt er ofte tenkt som faktakunnskap og erkjennelse av ens sykdom. Mer spesifikt har innsikt i psykose blitt konseptualisert som en flerdimensjonal konstruksjon, med flere uavhengige, men overlappende dimensjoner, for eksempel evnen til å merke avvikende mentale hendelser (f. hallusinasjoner og vrangforestillinger), erkjennelse av sykdom og vilje til å delta i behandling. I forhold til individer med andre psykiske lidelser har de med psykotisk sykdom den mest svekkede innsikten, og byr på en rekke utfordringer, inkludert: dårlig behandlingsengasjement og etterlevelse, hyppigere sykehusinnleggelser, større positive og negative symptomer og dårlig psykososial funksjon. Dette problemet er spesielt relevant i tidlige faser av psykotisk sykdom, hvor det fortsatt er mangel på data. Data som er tilgjengelig har vist at redusert innsikt er assosiert med økte symptomer og dårligere kognitiv funksjon, som begge har potensial til å påvirke sykdomsforløpet.

To årsaker forklarer manglende oppmerksomhet på utvikling av behandlinger for innsikt: i) mangelen på en adekvat modell av kreftene som forårsaker og opprettholder dårlig innsikt og ii) manglende vurdering av en integrert behandling. Uten en ide om prosessene som opprettholder dårlig innsikt, har intervensjoner vært i stand til å tilby opplæring om sykdommens natur, men har ikke vært rustet til å svare på de underliggende prosessene som blokkerer fremveksten av innsikt i behandlingen. Mens tidligere litteratur rammet inn innsikt som en unnlatelse av å forstå et spesifikt faktum, tyder nyere innsats på at dårlig innsikt først og fremst er et resultat av manglende evne til å lage en sammenhengende redegjørelse for de komplekse hendelsene og personlige opplevelsene knyttet til en psykiatrisk sykdom. Disse vanskelighetene med å bli klar over sin sykdom kan være multi-bestemt og skyldes faktorer inkludert mangler i metakognisjon, nevrokognisjon og symptomer.

Utviklingen av innsikt er kompleks og svært avhengig av metakognitive prosesser, som har en unik, potensielt modererende rolle. Metakognisjon involverer en rekke fakulteter som lar et individ danne representasjoner av mentale tilstander til seg selv og andre, som deretter fører til dannelse og revisjon av tanker, tro, følelser, atferd og til og med individuelle ambisjoner. Terapier rettet mot metakognitive eller mentaliserende mangler har blitt implementert med suksess for personlighetsforstyrrelser, depresjon og angst. Ved psykotiske lidelser antas redusert metakognitiv kapasitet å resultere i vanskeligheter med å identifisere kilden til ens opplevelser, som sykdom og dens konsekvenser. Dette fører til manglende evne til å oppfatte selvet som en aktiv agent i verden og problemer med å forstå og handle på andres sosiale signaler (følelser og intensjoner). En nylig foreslått integrert metakognitiv terapeutisk tilnærming hevder at innsikt vil forbedres når et individ bruker en konstruert fortelling for å gi mening om sine erfaringer. Med andre ord, sykdom og dens konsekvenser forstås på en individualisert, personlig relevant og akseptabel måte. Viktigere er at denne tilnærmingen adresserer mange hindringer for å få innsikt som ikke adresseres av andre tilnærminger, inkludert å lære å håndtere relatert emosjonell smerte og depresjon, tap og internalisert stigma. Dette synet stemmer også overens med intervensjonsforskning som viser at etablering av personlig mening er viktig for restitusjon, og fremmer forbedret funksjon og reduserte symptomer. Kasusstudier fra vår gruppe og andre har gitt bevis for at terapi rettet mot metakognitive prosesser er mulig ved psykotiske lidelser og faktisk kan forbedre innsikt og funksjon hos personer med kronisk schizofreni. Denne tilnærmingen er imidlertid ikke skreddersydd for målrettet innsikt, evaluert eller testet hos pasienter i tidlig fase av psykose.

I tillegg til metakognitive mangler, har nevrokognitive defekter også blitt observert ofte ved schizofreni og involverer reduksjoner i kapasitet for oppmerksomhet/våkenhet, verbal hukommelse og eksekutiv funksjon. Mangler i eksekutiv funksjon har vist seg å forutsi samtidige og prospektive vurderinger av dårligere innsikt, og stimulerer til hypoteser om at svekkelser i eksekutiv funksjon gjør at personer ikke er i stand til å syntetisere sykdomsrelaterte erfaringer til en sammenhengende og adekvat historie om hvordan og hvorfor de er syke. Underskudd i oppmerksomhet og hukommelse kan i tillegg skjule hvordan historiske hendelser er knyttet til hverandre. Som helhet kan nevrokognitive mangler forårsake vanskeligheter med å sette sammen individets opplevelse av sykdom til en sammenhengende helhet, noe som resulterer i dårlig innsikt. Derfor vil utvikling av personlige fortellinger ved å bruke en integrert terapi gi forsøkspersoner muligheten til å bedre forstå sykdomsopplevelsen deres, og dermed forbedre innsikten.

Forskningen presentert ovenfor antyder at forbedring av innsikt tidlig i den psykotiske sykdomsprosessen sannsynligvis vil resultere i forbedret behandlingsdeltakelse, og til slutt føre til bedre resultater. Motivert av et tydelig og presserende behov for å bedre adressere sykdomsinnsikt i tidlig psykotisk sykdom og nylige positive funn relatert til å gjøre dette, tjener denne undersøkelsen til å teste en ny integrert metakognitiv terapi (IMT) som retter seg mot innsikt og andre viktige domener i tidlig psykose. Forutsatt at IMT er vellykket, vil pågående kvalitativ analyse av IMT-sesjoner gi mulighet for manuell utvikling, fremtidige randomiserte kontrollforsøk og til slutt behandlingsspredning.