Thiopurinem indukovaná pankreatitida u pacientů s IBD

Azathioprin (AZA) a jeho metabolit 6-merkaptopurin (6-MP) vyvinuli před více než 50 lety Gertrude Elion a George Hitchings a zpočátku se klinicky používaly při léčbě dětské leukémie a při transplantaci orgánů.

První kazuistika použití 6-MP u zánětlivého onemocnění střev (IBD) byla z roku 1962 a od té doby je použití thiopurinů dobře zavedeno v léčbě středně těžkého až těžkého IBD.

Thiopuriny nabízejí nenákladnou a účinnou možnost léčby pro udržení remise IBD ve srovnání s biologickými látkami, které mohou být 30krát dražší.

Ačkoli 50–60 % pacientů s IBD reaguje na thiopuriny, významná část pacientů je nebude tolerovat kvůli různým nežádoucím účinkům. Nežádoucí účinky thiopurinů mohou být závislé na dávce, související s pacientem nebo idiosynkratické.

Imunosupresivní účinky thiopurinů také zvyšují četnost oportunních infekcí.

Thiopuriny jsou také spojovány s vyšší mírou malignit, zejména maligního Burkittova lymfomu, souvisejícího s infekcí virem Epstein-Barrové. Další nežádoucí účinky thiopurinu souvisí s alergickým jevem.

Idiosynkratickým nežádoucím účinkem užívání thiopurinu je akutní pankreatitida (AP).

Akutní zánět slinivky břišní definovaný kritérii INSPPIRE:

vyžadující 2 z:

1. Bolest břicha kompatibilní s AP
2. Sérová amyláza a/nebo lipáza ≥ 3násobek horní hranice normálu
3. Zobrazovací nálezy AP

Léková AP je předpokládanou diagnózou, když nelze nalézt žádnou jinou příčinu AP, pacient užívá lék, o kterém je známo, že je spojen s AP, a symptomy vymizí po vysazení léku. Pokud se pankreatitida znovu objeví při opětovné expozici, lék je rozhodně považován za příčinu.

Zatímco léky jsou považovány za vzácnou příčinu AP a většina případů je mírná a sama o sobě omezená, existuje 8krát vyšší riziko AP u pacientů s IBD léčených AZA. Thiopurinem indukovaná AP je obvykle detekována do 4 týdnů od zahájení léčby.

V případě thiopurinem indukované AP však nebylo jasné pochopení mechanismu.

Thiopurinem indukovaná AP je obecně považována za indikaci k ukončení terapie thiopurinem vzhledem k předpokládanému riziku recidivy AP při znovuzavedení.

Existuje několik kazuistik a neoficiálních důkazů, že opětovné zavedení thiopurinů po domnělé AP související s thiopuriny může být dobře tolerováno.

Vyšetřovatelé předpokládají, že AZA a/nebo 6-MP lze bezpečně znovu zavést do léčby pacientů s IBD po pankreatitidě vyvolané thiopurinem.

Pokud byli v minulosti pacienti léčeni AZA, bude jim nyní zahájena 6-MP, a pokud byli v minulosti léčeni 6-MP, bude jim zahájena AZA.