Účinnost a bezpečnost terapie proti HCV založené na přímo působících antivirotikech v reálných podmínkách (FPSMON201401)

Incidence jaterních dekompenzací a úmrtnost je značně snížena u pacientů, kteří dosáhnou trvalé virologické odpovědi (SVR) na léčbu infekce virem hepatitidy C (HCV). S příchodem přímo působících antivirotik (AAD) proti HCV jsou míry SVR významně vyšší, než bylo dosaženo s pegylovaným interferonem (peg-IFN) v kombinaci s ribavirinem (RBV). Proto by AAD mohly mít v tomto kontextu velký dopad. Proto se trojitá terapie proti HCV genotypu 1 založená na první generaci proteázových inhibitorů (PI) telapreviru (TVR) nebo bocepreviru (BOC) plus peg-IFN/RBV stala v roce 2011 standardní terapií a míra SVR dosáhla 68 % až 75 % byly dosaženy u dosud neléčených pacientů. U subjektů se zkušeností s léčbou vedlo přeléčení trojkombinací k vyšším hodnotám SVR, než jaké bylo pozorováno u samotné duální terapie, avšak úspěch léčby silně závisí na předchozím vzorci odezvy. Bohužel kombinace založené na TVR nebo BOC nejsou dobře tolerovány, léčba je složitá, náklady jsou vysoké a farmakologické interakce jsou často pozorovány.

Nová generace DAA nabízí zvýšenou míru odezvy a navíc lepší bezpečnostní vzor než TVR nebo BOC. Kromě toho je dávkování novějších DAA snazší a pohodlnější a farmakologické interakce novějších DAA se snáze řídí nebo dokonce nejsou relevantní. FDA schválil PI simeprevir druhé generace, inhibitor HCV nestrukturálního (NS) proteinu NS 5B sofosbuvir, stejně jako inhibitory NS 5A daklatasvir a ledipasvir. Kromě lepší účinnosti, bezpečnosti a pohodlí jsou tyto nové DAA aktivní proti HCV genotypům jiným než 1. Konečně, některé z nových DAA mohou být podávány v bezinterferonových režimech, a proto nabízejí možnosti léčby pro jedince s intolerancí interferonu nebo pro ty, u kterých je kontraindikace peg-IFN. Proto bude v blízké budoucnosti naprostá většina HCV monoinfikovaných pacientů léčena kombinací obsahující DAA. V současné době je hlavním problémem vysoká cena DAA, která je výzvou pro zdravotnické systémy.

Navzdory pozitivním vyhlídkám ohledně míry odezvy na DAA existuje řada otázek, které je třeba zodpovědět co nejdříve. Na jedné straně jsou dosud dostupné informace o účinnosti a bezpečnosti DAA odvozeny z klinických studií, které neodrážejí okolnosti klinické praxe. V této souvislosti klinické studie obvykle zahrnují značně nízký podíl pacientů s určitými charakteristikami, jako jsou cirhotici. Údaje z francouzské kohorty CUPIC ukazují, že tato podskupina vykazuje nižší snášenlivost TVR nebo BOC, než jaká byla hlášena v klíčových klinických studiích. Údaje získané z této kohorty ve skutečnosti vedly ke změně pokynů pro léčbu pacientů s monoinfikovanou HCV publikovaných španělskou agenturou pro léky. Naopak, existují důkazy založené na pozorováních provedených v rámci studie programu rozšířeného přístupu HEP3002, že jedinci s pokročilou fibrózou vykazují profil účinnosti a bezpečnosti při léčbě trojkombinací, který je více podobný profilu pozorovanému v klinických studiích než v rámci kohorty CUPIC. Nicméně v této studii byla kritéria vyloučení a sledování srovnatelná s tím, co se používá v klinických studiích. Proto studovaná populace nemusí přesně odrážet profil pacienta viděný v reálném životě.

V současné době jsou informace o odlišných aspektech léčby HCV včetně DAA v reálných podmínkách ve Španělsku vzácné. Klinici na infekčních jednotkách ošetřují vysoký počet pacientů s monoinfekcí HCV. Tito lékaři jsou konfrontováni s populací pacientů, ve které převládá anamnéza zneužívání drog, přičemž většina jedinců užívala injekčně drogy, kteří často trpí psychiatrickou patologií a kteří dostávají souběžnou terapii, která způsobuje problémy týkající se lékových interakcí a adherence. Také distribuce genotypu HCV je odlišná od toho, co je pozorováno v hepatologických jednotkách, protože genotyp 1a převládá ve srovnání s 1b, 3 a 4. Vezmeme-li v úvahu, co bylo zmíněno výše, tyto faktory by mohly způsobit různé míry SVR oproti DAA, přerušení a dobrovolné předčasné ukončení školní docházky ve srovnání s tím, co bylo hlášeno, zejména u obtížně léčitelné populace.