Efficacité et innocuité d'une thérapie contre le VHC basée sur des antiviraux à action directe dans des conditions réelles (FPSMON201401)

L'incidence des décompensations hépatiques et de la mortalité est considérablement réduite chez les patients qui obtiennent une réponse virologique soutenue (RVS) au traitement contre l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC). Avec l'arrivée des antiviraux à action directe (AAD) contre le VHC, les taux de RVS sont significativement plus élevés que ce qui a été obtenu avec l'interféron pégylé (peg-IFN) en association avec la ribavirine (RBV). Par conséquent, les AAD pourraient avoir un impact important dans ce contexte. Par conséquent, la trithérapie contre le VHC de génotype 1 basée sur les inhibiteurs de la protéase de première génération (IP) télaprévir (TVR) ou bocéprévir (BOC) plus peg-IFN/RBV est devenue la thérapie standard en 2011 et les taux de RVS ont atteint 68 % à 75 % ont été atteints chez les patients naïfs de traitement. Chez les sujets prétraités, le retraitement avec la trithérapie a entraîné des taux de RVS plus élevés que ce qui a été observé avec la bithérapie seule, cependant, le succès du traitement dépend fortement du schéma de réponse précédent. Malheureusement, les associations à base de TVR ou de BOC sont mal tolérées, les traitements sont complexes, les coûts sont élevés et des interactions pharmacologiques sont fréquemment observées.

La prochaine génération de DAA offre des taux de réponse accrus et, en outre, un meilleur schéma de sécurité que TVR ou BOC. De plus, le dosage des nouveaux AAD est plus facile et plus pratique, et les interactions pharmacologiques des nouveaux AAD sont plus faciles à gérer ou même non pertinentes. La FDA a approuvé le siméprévir PI de deuxième génération, le sofosbuvir, inhibiteur de la protéine non structurelle (NS) du VHC NS 5B, ainsi que les inhibiteurs du daclatasvir et du lédipasvir NS 5A. Outre une meilleure efficacité, sécurité et commodité, ces nouveaux AAD sont actifs contre les génotypes du VHC autres que 1. Enfin, certains des nouveaux AAD peuvent être administrés dans des schémas thérapeutiques sans interféron et offrent donc des options de traitement pour les personnes intolérantes à l'interféron ou pour celles présentant une contre-indication au peg-IFN. Ainsi, dans un futur proche, la grande majorité des patients mono-infectés par le VHC seront traités par une association comprenant un AAD. Actuellement, le principal problème est le coût élevé des AAD défiant les systèmes de santé.

Malgré la perspective positive concernant les taux de réponse aux DAA, il reste un certain nombre de questions auxquelles il faut répondre dès que possible. D'une part, les informations sur l'efficacité et la sécurité des AAD disponibles à ce jour sont issues d'essais cliniques qui ne reflètent pas les circonstances de la pratique clinique. Dans ce contexte, les essais cliniques incluent généralement une proportion considérablement faible de patients présentant certaines caractéristiques, telles que les cirrhotiques. Les données de la cohorte française CUPIC révèlent que ce sous-groupe présente une tolérance inférieure à la TVR ou au BOC par rapport à celle rapportée dans les essais cliniques pivots. En fait, les données obtenues à partir de cette cohorte ont entraîné une modification des directives de traitement pour les patients monoinfectés par le VHC publiées par l'Agence espagnole des médicaments. Au contraire, il existe des preuves basées sur des observations faites dans le cadre de l'étude du programme d'accès élargi HEP3002 que les personnes atteintes de fibrose avancée présentent un profil d'efficacité et d'innocuité lorsqu'elles sont traitées par trithérapie qui est plus similaire à celle observée dans les essais cliniques qu'au sein de la cohorte CUPIC. Néanmoins, dans cette étude, les critères d'exclusion et le suivi étaient comparables à ce qui est appliqué dans les essais cliniques. Par conséquent, la population étudiée peut ne pas refléter exactement le profil du patient vu dans la vie réelle.

Actuellement, les informations sur les aspects distincts du traitement contre le VHC, y compris les AAD dans des conditions réelles en Espagne, sont rares. Les cliniciens des unités de maladies infectieuses traitent un nombre élevé de patients monoinfectés par le VHC. Ces médecins sont confrontés à une population de patients où les antécédents de toxicomanie sont prédominants, la majorité des individus ayant consommé des drogues injectables, qui souffrent fréquemment de pathologie psychiatrique et qui reçoivent une thérapie concomitante qui pose des problèmes d'interactions médicamenteuses et d'observance. De plus, la distribution des génotypes du VHC est différente de ce qui est observé dans les unités d'hépatologie, étant le génotype 1a prédominant par rapport aux 1b, 3 et 4. Compte tenu de ce qui a été mentionné ci-dessus, ces facteurs pourraient entraîner des taux de RVS différents des AAD, des interruptions et les abandons volontaires par rapport à ce qui a été signalé, en particulier dans la population difficile à traiter.