Skuteczność i bezpieczeństwo terapii przeciw HCV opartej na bezpośrednio działających lekach przeciwwirusowych w rzeczywistych warunkach (FPSMON201401)

Częstość występowania dekompensacji czynności wątroby i śmiertelność są znacznie zmniejszone u pacjentów, u których uzyskano trwałą odpowiedź wirusologiczną (SVR) na leczenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Wraz z pojawieniem się bezpośrednio działających leków przeciwwirusowych (AAD) przeciwko HCV, wskaźniki SVR są znacznie wyższe niż te, które osiągnięto za pomocą pegylowanego interferonu (peg-IFN) w połączeniu z rybawiryną (RBV). Dlatego AAD mogą mieć duży wpływ w tym kontekście. Dlatego potrójna terapia genotypu 1 HCV oparta na inhibitorach proteazy pierwszej generacji (PI) telaprewirze (TVR) lub boceprewirze (BOC) plus peg-IFN/RBV stała się standardową terapią w 2011 roku, a odsetek SVR sięgał 68%-75% osiągnięto u pacjentów wcześniej nieleczonych. U osób wcześniej leczonych ponowne leczenie potrójną terapią skutkowało wyższymi wskaźnikami SVR niż w przypadku samej terapii podwójnej, jednak powodzenie leczenia silnie zależy od wcześniejszego wzorca odpowiedzi. Niestety kombinacje oparte na TVR lub BOC nie są dobrze tolerowane, terapie są złożone, koszty wysokie i często obserwuje się interakcje farmakologiczne.

Następna generacja DAA oferuje zwiększone wskaźniki odpowiedzi, a ponadto lepszy wzorzec bezpieczeństwa niż TVR lub BOC. Dodatkowo dawkowanie nowszych DAA jest łatwiejsze i wygodniejsze, a interakcje farmakologiczne nowszych DAA są łatwiejsze do opanowania lub nawet nieistotne. FDA zatwierdziła symeprewir PI drugiej generacji, niestrukturalny (NS) inhibitor NS 5B HCV, sofosbuwir, jak również inhibitory NS 5A, daklataswir i ledipaswir. Poza lepszą skutecznością, bezpieczeństwem i wygodą, te nowe DAA są aktywne wobec genotypów HCV innych niż 1. Wreszcie, niektóre z nowych DAA mogą być podawane w schematach bez interferonu i dlatego oferują opcje leczenia dla osób z nietolerancją interferonu lub dla osób z przeciwwskazaniami do peg-IFN. Dlatego też w niedalekiej przyszłości zdecydowana większość pacjentów z monoinfekcją HCV będzie leczona kombinacją zawierającą DAA. Obecnie głównym problemem są wysokie koszty DAA stanowiące wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej.

Pomimo pozytywnych perspektyw dotyczących wskaźników odpowiedzi na DAA, istnieje wiele pytań, na które należy jak najszybciej odpowiedzieć. Z jednej strony dostępne dotychczas informacje na temat skuteczności i bezpieczeństwa DAA pochodzą z badań klinicznych, które nie odzwierciedlają okoliczności praktyki klinicznej. W tym kontekście badania kliniczne zwykle obejmują znacznie niski odsetek pacjentów z pewnymi cechami, takimi jak marskość wątroby. Dane z francuskiej kohorty CUPIC ujawniają, że ta podgrupa wykazuje niższą tolerancję TVR lub BOC niż zgłaszana w kluczowych badaniach klinicznych. W rzeczywistości dane uzyskane z tej kohorty spowodowały zmianę wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z monoinfekcją HCV opublikowanych przez Hiszpańską Agencję Leków. Wręcz przeciwnie, istnieją dowody oparte na obserwacjach dokonanych w ramach badania HEP3002 programu rozszerzonego dostępu, że osoby z zaawansowanym zwłóknieniem wykazują profil skuteczności i bezpieczeństwa podczas leczenia potrójną terapią, który jest bardziej podobny do obserwowanego w badaniach klinicznych niż w kohorcie CUPIC. Niemniej jednak w tym badaniu kryteria wykluczenia i obserwacja były porównywalne z tym, co jest stosowane w badaniach klinicznych. Dlatego badana populacja może nie odzwierciedlać dokładnie profilu pacjenta obserwowanego w prawdziwym życiu.

Obecnie informacji na temat różnych aspektów leczenia HCV, w tym DAA, w rzeczywistych warunkach w Hiszpanii jest niewiele. Klinicyści Oddziałów Chorób Zakaźnych leczą dużą liczbę pacjentów z monoinfekcją HCV. Lekarze ci mają do czynienia z populacją pacjentów, w której dominuje historia nadużywania narkotyków, przy czym większość osób przyjmowała leki dożylne, którzy często cierpią na patologie psychiatryczne i otrzymują jednocześnie terapię, która powoduje problemy dotyczące interakcji lek-lek i przestrzegania zaleceń. Również dystrybucja genotypu HCV różni się od obserwowanej w jednostkach hepatologicznych, ponieważ dominuje genotyp 1a w porównaniu z genotypem 1b, 3 i 4. Biorąc pod uwagę to, co wspomniano powyżej, czynniki te mogą powodować różne wskaźniki SVR do DAA, przerwy i dobrowolnych rezygnacji w porównaniu z tym, co zostało zgłoszone, zwłaszcza w populacji trudnej do leczenia.