Werkzaamheid en veiligheid van therapie tegen HCV op basis van direct werkende antivirale middelen in reële omstandigheden (FPSMON201401)

De incidentie van leverdecompensatie en mortaliteit is aanzienlijk verminderd bij patiënten die een aanhoudende virologische respons (SVR) bereiken op therapie tegen infectie met het hepatitis C-virus (HCV). Met de komst van direct werkende antivirale middelen (AAD) tegen HCV zijn de SVR-percentages aanzienlijk hoger dan wat werd bereikt met gepegyleerd interferon (peg-IFN) in combinatie met ribavirine (RBV). Daarom kunnen AAD's in deze context een grote impact hebben. Daarom werd drievoudige therapie tegen HCV genotype 1 op basis van de eerste generatie proteaseremmers (PI) telaprevir (TVR) of boceprevir (BOC) plus peg-IFN/RBV standaardtherapie in 2011 en SVR-percentages zo hoog als 68%-75% werden bereikt bij niet eerder behandelde patiënten. Bij eerder behandelde proefpersonen resulteerde herbehandeling met triple therapie in hogere SVR-percentages dan wat werd waargenomen met duale therapie alleen, maar het succes van de behandeling hangt sterk af van het eerdere responspatroon. Helaas worden combinaties op basis van TVR of BOC niet goed verdragen, zijn behandelingen complex, zijn de kosten hoog en worden vaak farmacologische interacties waargenomen.

De volgende generatie DAA's biedt hogere responspercentages en bovendien een beter veiligheidspatroon dan TVR of BOC. Bovendien is de dosering van de nieuwere DAA's eenvoudiger en handiger, en zijn farmacologische interacties van de nieuwere DAA's gemakkelijker te beheren of zelfs niet relevant. De FDA heeft de tweede generatie PI simeprevir, de HCV niet-structureel (NS) eiwit NS 5B-remmer sofosbuvir, evenals de remmers van NS 5A daclatasvir en ledipasvir goedgekeurd. Afgezien van een betere werkzaamheid, veiligheid en gemak, zijn deze nieuwe DAA's actief tegen andere HCV-genotypes dan 1. Ten slotte kunnen sommige van de nieuwe DAA's worden toegediend in interferonvrije regimes en bieden ze daarom behandelingsopties voor personen met interferon-intolerantie of voor mensen met een contra-indicatie voor peg-IFN. Daarom zal in de nabije toekomst de overgrote meerderheid van de HCV-mono-geïnfecteerde patiënten worden behandeld met een combinatie met een DAA. Momenteel is het grootste probleem de hoge kosten van de DAA's die de gezondheidsstelsels in gevaar brengen.

Ondanks de positieve vooruitzichten met betrekking tot responspercentages op DAA's, zijn er een aantal vragen die zo snel mogelijk moeten worden beantwoord. Enerzijds is de informatie over werkzaamheid en veiligheid van de tot op heden beschikbare DAA's afkomstig van klinische onderzoeken die de omstandigheden van de klinische praktijk niet weerspiegelen. In deze context omvatten klinische onderzoeken meestal een aanzienlijk laag percentage patiënten met bepaalde kenmerken, zoals cirrose. Uit gegevens van het Franse cohort CUPIC blijkt dat deze subgroep een lagere verdraagbaarheid van TVR of BOC vertoont dan gerapporteerd in centrale klinische onderzoeken. Gegevens verkregen uit dit cohort resulteerden in feite in een wijziging van de behandelingsrichtlijnen voor patiënten met een HCV-mono-infectie, gepubliceerd door het Spaanse Geneesmiddelenbureau. Integendeel, er is bewijs op basis van observaties die zijn gedaan in de studie HEP3002 van het uitgebreide toegangsprogramma dat personen met gevorderde fibrose een werkzaamheids- en veiligheidsprofiel vertonen wanneer ze worden behandeld met drievoudige therapie dat meer lijkt op het profiel dat wordt waargenomen in klinische onderzoeken dan binnen het CUPIC-cohort. Desalniettemin waren in deze studie de uitsluitingscriteria en de follow-up vergelijkbaar met wat wordt toegepast in klinische studies. Daarom is het mogelijk dat de onderzoekspopulatie niet exact het patiëntenprofiel weergeeft dat in het echte leven wordt waargenomen.

Momenteel is er in Spanje weinig informatie over de verschillende aspecten van de behandeling van HCV, inclusief DAA's, onder reële omstandigheden. Artsen van de afdeling Infectieziekten behandelen een groot aantal patiënten met een mono-infectie met HCV. Deze artsen worden geconfronteerd met een patiëntenpopulatie waarin een geschiedenis van drugsmisbruik de overhand heeft, waarbij de meerderheid van de personen injecterende drugs heeft gebruikt, die vaak psychiatrische pathologie hebben en die gelijktijdige therapieën krijgen die problemen veroorzaken met betrekking tot interacties en therapietrouw. Ook is de verdeling van het HCV-genotype anders dan wat wordt waargenomen in hepatologie-eenheden, aangezien genotype 1a overheersend is in vergelijking met 1b, 3 en 4. Rekening houdend met wat hierboven is vermeld, kunnen deze factoren leiden tot verschillende SVR-percentages ten opzichte van DAA's, onderbrekingen en vrijwillige drop-outs in vergelijking met wat is gemeld, vooral in de moeilijk te behandelen populatie.