Effekt og sikkerhet av terapi mot HCV basert på direktevirkende antivirale midler under virkelige forhold (FPSMON201401)

Forekomsten av leverdekompensasjon og dødelighet reduseres betraktelig hos pasienter som oppnår vedvarende virologisk respons (SVR) på behandling mot hepatitt C-virus (HCV)-infeksjon. Med ankomsten av direktevirkende antivirale midler (AAD) mot HCV, er ratene av SVR betydelig høyere enn det som ble oppnådd med pegylert interferon (peg-IFN) i kombinasjon med ribavirin (RBV). Derfor kan AADs ha stor innvirkning i denne sammenhengen. Derfor ble trippelterapi mot HCV genotype 1 basert på førstegenerasjons proteasehemmere (PI) telaprevir (TVR) eller boceprevir (BOC) pluss peg-IFN/RBV standardbehandling i 2011 og SVR-rater så høye som 68%-75% ble nådd hos behandlingsnaive pasienter. Hos behandlingserfarne forsøkspersoner resulterte gjenbehandling med trippelterapi i høyere SVR-frekvenser enn det som ble observert med dobbeltterapi alene, men behandlingssuksessen avhenger sterkt av det tidligere responsmønsteret. Dessverre tolereres ikke kombinasjoner basert på TVR eller BOC godt, behandlinger er komplekse, kostnadene er høye og farmakologiske interaksjoner observeres ofte.

Neste generasjon DAA gir økte svarprosent og dessuten et bedre sikkerhetsmønster enn TVR eller BOC. I tillegg er doseringen av de nyere DAAene enklere og mer praktisk, og farmakologiske interaksjoner av de nyere DAAene er lettere å administrere eller til og med ikke relevante. FDA har godkjent andre generasjons PI simeprevir, HCV ikke-strukturell (NS) protein NS 5B hemmer sofosbuvir, samt hemmere av NS 5A daclatasvir og ledipasvir. Bortsett fra en bedre effekt, sikkerhet og bekvemmelighet, er disse nye DAAene aktive mot andre HCV-genotyper enn 1. Endelig kan noen av de nye DAAene administreres i interferonfrie regimer og tilbyr derfor behandlingsalternativer for interferon-intolerante personer eller for de med kontraindikasjon for peg-IFN. Derfor, i nær fremtid, vil det store flertallet av HCV monoinfiserte pasienter bli behandlet med en kombinasjon inkludert en DAA. For øyeblikket er hovedproblemet de høye kostnadene ved at DAAene utfordrer helsesystemene.

Til tross for de positive utsiktene til svarprosent på DAA, er det en rekke spørsmål som skal besvares så snart som mulig. På den ene siden er informasjonen om effekt og sikkerhet til DAAene som er tilgjengelig til dags dato, utledet fra kliniske studier som ikke gjenspeiler omstendighetene i den kliniske praksisen. I denne sammenheng inkluderer kliniske studier vanligvis en betydelig lav andel pasienter med visse egenskaper, som skrumplever. Data fra den franske kohorten CUPIC avslører at denne undergruppen viser en lavere toleranse for TVR eller BOC enn det som er rapportert i pivotale kliniske studier. Faktisk resulterte data innhentet fra denne kohorten i en endring av behandlingsretningslinjene for HCV monoinfiserte pasienter publisert av det spanske legemiddelkontoret. Tvert imot er det bevis basert på observasjoner gjort innenfor utvidet tilgangsprogramstudien HEP3002 at personer med avansert fibrose viser en effekt- og sikkerhetsprofil når de behandles med trippelterapi som er mer lik den som er observert i kliniske studier enn innenfor CUPIC-kohorten. Likevel var eksklusjonskriterier og oppfølging i denne studien sammenlignbare med det som brukes i kliniske studier. Derfor kan det hende at studiepopulasjonen ikke reflekterer nøyaktig pasientprofilen sett i det virkelige liv.

Foreløpig er informasjon om de forskjellige aspektene ved behandling mot HCV inkludert DAA under virkelige forhold i Spania knappe. Klinikere ved infeksjonssykdomsenhetene behandler et høyt antall HCV monoinfiserte pasienter. Disse legene blir konfrontert med en pasientpopulasjon der en historie med narkotikamisbruk er dominerende, flertallet av individene har konsumert injeksjonsmedisiner, som ofte lider av psykiatrisk patologi og som får samtidig behandling som forårsaker problemer med interaksjoner og adherens. HCV-genotypefordelingen er også forskjellig fra det som observeres i hepatologiske enheter, og er den dominerende genotype 1a sammenlignet med 1b, 3 og 4. Tatt i betraktning det som ble nevnt ovenfor, kan disse faktorene forårsake forskjellige frekvenser av SVR til DAA, avbrudd og frivillig frafall sammenlignet med det som er rapportert, spesielt i befolkningen som er vanskelig å behandle.