Efficacia e sicurezza della terapia contro l'HCV basata su antivirali ad azione diretta in condizioni di vita reale (FPSMON201401)

L'incidenza di scompenso epatico e mortalità è ridotta considerevolmente nei pazienti che ottengono una risposta virologica sostenuta (SVR) alla terapia contro l'infezione da virus dell'epatite C (HCV). Con l'arrivo degli antivirali ad azione diretta (AAD) contro l'HCV, i tassi di SVR sono significativamente più alti di quanto ottenuto con l'interferone pegilato (peg-IFN) in combinazione con la ribavirina (RBV). Pertanto, gli AAD potrebbero avere un impatto elevato in questo contesto. Pertanto, la tripla terapia contro l'HCV di genotipo 1 basata sugli inibitori della proteasi (PI) di prima generazione telaprevir (TVR) o boceprevir (BOC) più peg-IFN/RBV è diventata la terapia standard nel 2011 e tassi di SVR fino al 68%-75% sono stati raggiunti nei pazienti naïve al trattamento. Nei soggetti con esperienza di trattamento, il ritrattamento con tripla terapia ha portato a tassi di SVR più elevati rispetto a quanto osservato con la sola doppia terapia, tuttavia, il successo del trattamento dipende fortemente dal modello di risposta precedente. Sfortunatamente, le combinazioni basate su TVR o BOC non sono ben tollerate, i trattamenti sono complessi, i costi sono elevati e si osservano frequentemente interazioni farmacologiche.

La prossima generazione di DAA offre maggiori tassi di risposta e, inoltre, un modello di sicurezza migliore rispetto a TVR o BOC. Inoltre, il dosaggio dei DAA più recenti è più semplice e conveniente e le interazioni farmacologiche dei DAA più recenti sono più facili da gestire o addirittura non rilevanti. La FDA ha approvato il PI di seconda generazione simeprevir, l'inibitore della proteina non strutturale (NS) HCV NS 5B sofosbuvir, nonché gli inibitori di NS 5A daclatasvir e ledipasvir. Oltre a una migliore efficacia, sicurezza e convenienza, questi nuovi DAA sono attivi contro genotipi di HCV diversi da 1. Infine, alcuni dei nuovi DAA possono essere somministrati in regimi senza interferone e quindi offrire opzioni terapeutiche per individui intolleranti all'interferone o per quelli con una controindicazione per peg-IFN. Pertanto, nel prossimo futuro, la stragrande maggioranza dei pazienti con monoinfezione da HCV sarà trattata con una combinazione che include un DAA. Attualmente, il problema principale è l'alto costo dei DAA che sfidano i sistemi sanitari.

Nonostante le prospettive positive per quanto riguarda i tassi di risposta ai DAA, ci sono una serie di domande a cui rispondere il prima possibile. Da un lato, le informazioni sull'efficacia e sulla sicurezza dei DAA ad oggi disponibili derivano da sperimentazioni cliniche che non riflettono le circostanze della pratica clinica. In questo contesto, le sperimentazioni cliniche di solito includono una percentuale considerevolmente bassa di pazienti con determinate caratteristiche, come i cirrotici. I dati della coorte francese CUPIC rivelano che questo sottogruppo mostra una tollerabilità inferiore di TVR o BOC rispetto a quella riportata negli studi clinici cardine. Infatti, i dati ottenuti da questa coorte hanno portato a un cambiamento delle linee guida di trattamento per i pazienti con monoinfezione da HCV pubblicate dall'Agenzia spagnola dei medicinali. Al contrario, ci sono prove basate sulle osservazioni fatte nell'ambito dello studio HEP3002 del programma di accesso allargato che gli individui con fibrosi avanzata mostrano un profilo di efficacia e sicurezza quando trattati con la tripla terapia che è più simile a quello osservato negli studi clinici che all'interno della coorte CUPIC. Tuttavia, in questo studio, i criteri di esclusione e il follow-up erano paragonabili a quelli applicati negli studi clinici. Pertanto, la popolazione dello studio potrebbe non riflettere esattamente il profilo del paziente visto nella vita reale.

Attualmente, le informazioni sugli aspetti distinti del trattamento contro l'HCV, inclusi i DAA in condizioni di vita reale in Spagna, sono scarse. I medici delle Unità di Malattie Infettive trattano un numero elevato di pazienti monoinfetti da HCV. Questi medici si confrontano con una popolazione di pazienti in cui è predominante una storia di abuso di sostanze stupefacenti, la maggior parte degli individui che ha consumato droghe per via parenterale, che spesso soffrono di patologie psichiatriche e che ricevono terapie concomitanti che causano problemi di interazione e aderenza farmaco-farmaco. Inoltre, la distribuzione del genotipo dell'HCV è diversa da quella osservata nelle Unità di Epatologia, essendo il genotipo 1a predominante rispetto a 1b, 3 e 4. Tenuto conto di quanto menzionato sopra, questi fattori potrebbero causare tassi diversi di SVR rispetto ai DAA, interruzioni e abbandoni volontari rispetto a quanto riportato, soprattutto nella popolazione difficile da trattare.