Eficacia y seguridad de la terapia contra el VHC basada en antivirales de acción directa en condiciones reales (FPSMON201401)

La incidencia de descompensaciones hepáticas y mortalidad se reduce considerablemente en pacientes que logran una respuesta virológica sostenida (RVS) a la terapia contra la infección por el virus de la hepatitis C (VHC). Con la llegada de los antivirales de acción directa (AAD) contra el VHC, las tasas de RVS son significativamente más altas que las que se lograban con interferón pegilado (peg-IFN) en combinación con ribavirina (RBV). Por lo tanto, los AAD podrían tener un alto impacto en este contexto. Por lo tanto, la terapia triple contra el genotipo 1 del VHC basada en los inhibidores de la proteasa (PI) de primera generación telaprevir (TVR) o boceprevir (BOC) más peg-IFN/RBV se convirtió en la terapia estándar en 2011 y las tasas de RVS alcanzan el 68 %-75 %. se alcanzaron en pacientes sin tratamiento previo. En sujetos con tratamiento previo, el retratamiento con terapia triple resultó en tasas de RVS más altas que las observadas con la terapia dual sola; sin embargo, el éxito del tratamiento depende en gran medida del patrón de respuesta anterior. Desafortunadamente, las combinaciones basadas en TVR o BOC no son bien toleradas, los tratamientos son complejos, los costos son altos y se observan con frecuencia interacciones farmacológicas.

La próxima generación de DAA ofrece mayores tasas de respuesta y, además, un mejor patrón de seguridad que TVR o BOC. Además, la dosificación de los DAA más nuevos es más fácil y conveniente, y las interacciones farmacológicas de los DAA más nuevos son más fáciles de manejar o incluso no son relevantes. La FDA ha aprobado el IP de segunda generación simeprevir, el inhibidor NS 5B de la proteína no estructural (NS) del VHC sofosbuvir, así como los inhibidores de NS 5A daclatasvir y ledipasvir. Además de una mayor eficacia, seguridad y comodidad, estos nuevos AAD son activos frente a los genotipos del VHC distintos del 1. Finalmente, algunos de los nuevos AAD pueden administrarse en regímenes sin interferón y, por lo tanto, ofrecen opciones de tratamiento para personas con intolerancia al interferón o para aquellos con contraindicación para peg-IFN. Por tanto, en un futuro próximo, la gran mayoría de los pacientes monoinfectados por el VHC serán tratados con una combinación que incluya un AAD. Actualmente, el principal problema es el alto costo de los AAD que desafían a los sistemas de salud.

A pesar de la perspectiva positiva con respecto a las tasas de respuesta a los DAA, hay una serie de preguntas que deben responderse lo antes posible. Por un lado, la información sobre eficacia y seguridad de los AAD disponible hasta la fecha procede de ensayos clínicos que no reflejan las circunstancias de la práctica clínica. En este contexto, los ensayos clínicos suelen incluir una proporción considerablemente baja de pacientes con determinadas características, como los cirróticos. Los datos de la cohorte francesa CUPIC revelan que este subgrupo muestra una menor tolerabilidad de TVR o BOC que la informada en los ensayos clínicos fundamentales. De hecho, los datos obtenidos de esta cohorte dieron lugar a un cambio en las pautas de tratamiento para pacientes monoinfectados por el VHC publicadas por la Agencia Española del Medicamento. Por el contrario, existe evidencia basada en las observaciones realizadas dentro del estudio del programa de acceso ampliado HEP3002 de que las personas con fibrosis avanzada muestran un perfil de eficacia y seguridad cuando se tratan con terapia triple que es más similar a la observada en los ensayos clínicos que dentro de la cohorte CUPIC. No obstante, en este estudio los criterios de exclusión y seguimiento fueron equiparables a los que se aplican en los ensayos clínicos. Por lo tanto, es posible que la población del estudio no refleje exactamente el perfil del paciente que se ve en la vida real.

Actualmente, la información sobre los distintos aspectos del tratamiento frente al VHC, incluidos los AAD en condiciones reales en España, es escasa. Los médicos de las Unidades de Enfermedades Infecciosas tratan a un elevado número de pacientes monoinfectados por el VHC. Estos médicos se enfrentan a una población de pacientes en la que predomina el antecedente de abuso de drogas, la mayoría de los individuos han consumido drogas inyectables, que padecen con frecuencia patología psiquiátrica y que reciben terapias concomitantes que plantean problemas de interacción fármaco-fármaco y de adherencia. Asimismo, la distribución del genotipo del VHC es diferente a lo que se observa en las Unidades de Hepatología, predominando el genotipo 1a frente al 1b, 3 y 4. Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, estos factores podrían ocasionar diferentes tasas de RVS a los AAD, interrupciones y abandonos voluntarios en comparación con lo informado, especialmente en la población de difícil tratamiento.