Cvičení Core Stability Cvičení pomáhá dětem s dětskou mozkovou obrnou zlepšit jejich rovnováhu

Úvod

‚Core Muscles‘ je definováno jako ‚29 párů svalů, které podporují lumbo-pánevní kyčelní komplex za účelem stabilizace páteře, pánve a kinetického řetězce během funkčního pohybu‘.

Stabilitou jádra se rozumí kontrola, koordinace a synergismus vyžadovaný svaly jádra pro udržení funkční stability a rovnováhy. Role, kterou hraje základní svalstvo v pohybu a posturální kontrole, je již dlouho zavedená. Pochopení toho, že naše svaly jádra pracují dopředným způsobem a pokládají základy pohybu distálních končetin, vytvořilo základ pro studie využití tréninkových programů základní stability, jako je pilates, trénink core control a trénink stability páteře, ke zlepšení posturální kontrolu a rovnováhu.

Literatura je plná studií zkoumajících použití základních stabilizačních programů pro různé populace od dospělé populace pro chronické bolesti zad až po elitní sportovce pro prevenci zranění a výkon.

Studie zkoumající jeho použití u dospělých s poruchou posturální kontroly v důsledku lézí horních motorických neuronů (UMN) při roztroušené skleróze a mrtvici prokázaly pozitivní účinky na rovnováhu a pohyblivost. Randomizovaná kontrolovaná studie od Chunga et al se zabývala účinky 4týdenní lekce základní stability cvičení na dynamickou rovnováhu a funkci chůze u 16 pacientů s cévní mozkovou příhodou. Vykázalo významné zlepšení skóre Timed-Up-And-Go (TUG) z 33,06 ± 18,39 s na 27,64 ± 13,73 s (p=0,057) v intervenční skupině. Rychlost chůze (z 44,83 ± 18,83 cm/s na 58,91 ± 18,21; p=0,024) a kadence (z 74,55 ± 13,85 kroků/min na 84,07 ± 14,00 kroků/min; p=0,041) rovněž vykázaly významné zlepšení intervenční skupinu. Dosud neexistují žádné studie, které by zkoumaly použití nebo potenciální přínos specifické intervence pro stabilizaci jádra u populace s dětskou mozkovou obrnou (CP).

CP popisuje skupinu trvalých poruch vývoje pohybu a držení těla, způsobujících omezení aktivity, které jsou připisovány neprogresivním poruchám, které se vyskytly ve vyvíjejícím se mozku plodu nebo kojence. Bylo navrženo, že špatná posturální kontrola může být základem zpoždění a odchylek v získávání a vývoji motorických dovedností pozorovaných u dětí s CP. Proto je důležité, aby se léčba dětí s CP snažila zlepšit posturální kontrolu a důkazy naznačující, že mechanismy posturální kontroly u dětí školního věku s CP jsou modifikovatelné, naznačují, že tento cíl je dosažitelný.

U malých dětí s CP bylo prokázáno, že během chůze používají nadměrnou, nereciproční aktivaci trupových a kyčelních svalů. Byla vyslovena hypotéza, že jedním z důvodů může být jejich potřeba kompenzovat špatnou kontrolu svých hlubokých stabilizačních svalů, a tím omezit jejich schopnost kontrolovat změny v těžišti těla (COM) během dynamických pohybů. Abychom tomu porozuměli dále, musíme se blíže podívat na různé funkce základních svalů.

Svaly jádra lze rozdělit na povrchové globální svaly s velkou pákou, včetně přímých břišních svalů a psoas major, které fungují jako primární hybatele, a menší, hluboké, místní svaly, včetně příčného břišního svalu a vnitřního šikmého svalu, které fungují jako primární stabilizátory. Předpokládá se, že pokud hluboké stabilizátory adekvátně nefungují, pak posturální kontrole napomáhá sekundární kompenzační aktivace jiných svalů, které typicky fungují jako primární hybatele, jako jsou flexory kyčle, flexory kolen a extenzory páteře. Když se primární hybatel používá ke kompenzaci hlubokých stabilizátorů, stává se méně účinným ve své roli při mobilizaci a posturálním přizpůsobení.

Neefektivní hluboký stabilizační systém také omezuje schopnost těla udržet klouby v poloze, kdy jsou svaly v mechanické výhodě. To může mít dodatečný „ochabující“ účinek na svaly, které jsou nezbytné pro posturální kontrolu, jako je gluteus medius, protože to snižuje jejich schopnost generovat sílu.

Cíle studie jsou:

1. Měřit změny ve výkonu na řadě úloh statické, anticipační a reaktivní rovnováhy pomocí trojrozměrné analýzy pohybu u dětí, které se účastní základní stability (intervenční skupina) ve srovnání s dětmi, které pokračují ve své obvyklé péči (kontrolní skupina).
2. Porovnat změny v testech funkční rovnováhy intervenční skupiny s kontrolní skupinou
3. Analyzovat kvalitativní data z pointervenčního dotazníku za účelem stanovení širších účinků skupinové intervence „Core stability“ na funkci dítěte v reálném životě, účast a kvalitu života.

Výběrová kritéria

Cílem studie je prozkoumat účinky léčebné intervence na děti s dětskou mozkovou obrnou (DMO). Nejlepší výzkumnou praxí je vybrat homogenní skupinu účastníků pro smysluplné výsledky. Ukázalo se, že ve vztahu k rovnováze ambulantních dětí se spastickou CP lze použít funkční klasifikační systém (Gross motor Function Classification System-úroveň GMFCS) k seskupení dětí homogenněji než tradiční klasifikace podle diagnózy. Na základě toho bylo rozhodnuto o zařazení dětí s úrovní GMFCS I a II. Chodící děti s klasifikační úrovní GMFCS III byly vyloučeny, protože většina studií ukázala velký rozdíl v rovnovážných schopnostech mezi úrovněmi II až III. To by vedlo k mnohem větším rozdílům ve vzorku účastníků. Databáze klientů, kteří navštěvují fyzioterapeutické služby Clondalkin nebo Clontarf, bude použita k vytvoření seznamu klientů ve věku 7 až 17 let se spastickou CP diplegií nebo hemiplegií GMFC. úroveň I nebo II pro každé středisko.

Na tento seznam se poté použijí kritéria pro zařazení/vyloučení ze studie. Klienti, kteří nesplňují kritéria pro zařazení nebo kteří kritéria pro zařazení splňují, budou odstraněni. Zbývající klienti budou pozváni k účasti ve studii a bude vytvořen seznam účastníků, kteří souhlasí.

Výsledný seznam bude rozdělen do 2 samostatných věkových skupin (Věk 7-12 let a Věk 13-17 let) a každému klientovi bude přiděleno jedinečné identifikační číslo v den jeho počátečního základního hodnocení.

Klienti budou hodnoceni ve skupinách po minimálně 6 a maximálně 12 a budou randomizováni podle postupu popsaného níže.

Velikost vzorku

Velikost vzorku byla vypočtena v Stata IC 13 (StataCorp, Texas, USA) s použitím délky kroku jako primárního měřítka výsledku. Předchozí studie porovnávající chůzi u CP a typicky se vyvíjejících dětí na rovném a nerovném povrchu zjistila průměrný rozdíl 9 cm (směrodatná odchylka 9 cm) v délce kroku mezi skupinami (Malone et al 2014, předloženo k publikaci). S mocninou 0,9 a hladinou významnosti 0,05 byla odvozena velikost vzorku 22 v každé skupině, celkem tedy 44. Aby se umožnilo 10% vyřazení, bylo rozhodnuto přihlásit do studie 48 účastníků.

Randomizace

Randomizační postup provede jedinec zaslepený jak k léčbě, tak k postupu hodnocení. Jedinečné identifikační číslo jednotlivce a jeho skupiny bude vloženo do elektronického randomizačního nástroje. Skupinové přiřazení bude známo ošetřujícím terapeutům, ale ne hodnotícímu terapeutovi, aby bylo zajištěno jednoslepé provedení.

Účastníci budou rozděleni na základě náhodného výběru do intervence (I) nebo kontroly (C).

Statistická analýza

Primární výzkumnou otázkou je, zda základní třídy stability zlepšují pohyb a funkci v intervenční skupině (I) ve srovnání s kontrolní skupinou (C). Data budou vynesena graficky a popsána v první řadě pomocí průměrů, mediánů, směrodatných odchylek. Normalita bude hodnocena pomocí Shapiro Wilk testu. Skupiny budou zkontrolovány z hlediska srovnatelnosti základní linie. Kvantitativní parametrická data z hodnocení pohybové analýzy budou porovnána pro (I) a (C) skupiny pomocí analýzy kovariance včetně výchozích úrovní výsledku a úprav o případné základní nerovnováhy. Nenormálně distribuovaná data, např. Funkční test chůze, bude porovnán pomocí Poissonovy regrese.

Statistická analýza bude provedena pomocí Stata IC 13. Statistická pomoc bude k dispozici na oddělení epidemiologie v RCSI.

Etické schválení

Etický souhlas byl získán od Etické komise CRC

Informovaný souhlas Rodičovi/opatrovníkovi a účastníkovi bude poskytnuto písemné vysvětlení studie a základní kontrolní skupiny. Informace budou prezentovány způsobem, který je snadno srozumitelný a jasně nastíní rizika a přínosy studie. Každý rodič a účastník dostane příležitost klást otázky písemně nebo ústně a rodič/opatrovník poté podepíše formulář souhlasu. Odmítnutí účasti ve studii nijak neovlivní celkovou fyzioterapeutickou péči ze strany CRC klienta.

Účastníci Kontrolní skupina nebude ve fyzioterapii během čtyřtýdenního kontrolního období pracovat na cílené rovnováze specifické základní stabilizační práci. V tomto období se jim dostane veškeré další obvyklé fyzioterapeutické péče. Účastníkům, kteří jsou původně přiděleni do kontrolní skupiny, bude poté po dokončení hodnocení kontrolního období nabídnuta účast ve skupině základní stability. Všichni účastníci studie (intervenční a kontrolní skupiny) proto dostanou příležitost využít skupinového fyzioterapeutického programu „Core Stability“. Každá skupina se bude muset zúčastnit stejného počtu hodnocení (1 předběžné hodnocení a 1 následné hodnocení)

Sběr a ochrana dat Všechna data shromážděná ze studie budou omezena na okolnosti uvedené na podepsaném formuláři souhlasu. Budou dodržovány postupy zavedené ve vztahu k ukládání a zpracování dat v Laboratoři chůze a Fyzioterapeutickém oddělení v ČRK. Identifikační údaje budou uloženy pouze na zabezpečeném serveru CRC.

Potenciální rizika Během hodnocení rovnováhy v laboratoři chůze budou značky umístěny na kůži lepicí páskou. Jejich sundání může způsobit velmi mírné nepohodlí. Ke zmírnění tohoto lepidla lze použít sprej na odstranění lepidla.

Laboratorní hodnocení rovnováhy chůze je navrženo jako měřítko dynamické rovnováhy. Proto budou účastníci požádáni, aby udělali některé úkoly, které pro ně mohou být náročné. Při provádění hodnocení budou po celou dobu pod dohledem nezávislého posuzovatele. V případě potřeby bude z důvodu bezpečnosti poskytnuta pohotovostní pomoc.

Skupinový intervenční program fyzioterapie „Core Stability“ může být pro účastníky psychicky i fyzicky náročný. Bude zahrnovat soustředění a opakování činností. Skupina bude probíhat pod dohledem dvou dětských seniorních fyzioterapeutů, kteří s touto populací CP pravidelně pracují. Tito fyzioterapeuti budou mít silnou znalostní základnu o fyzických omezeních této populace. Mají také zkušenosti s tím, jak povzbuzovat a motivovat dětské klienty k provádění náročných činností.