Ranolazinem zprostředkované snížení PVC u ischemické choroby srdeční

Ischemická choroba srdeční je heterogenní stav s mnoha etiologiemi, který může přispívat k nerovnováze v zásobování myokardem a poptávce po kyslíku, což vede k vyčerpání zásob buněčné energie myokardu. Léčba tohoto chorobného stavu je zaměřena především na zlepšení zásobování myokardem kyslíkem prostřednictvím revaskularizace základní obstrukční aterosklerózy ve spojení s intervencemi ke snížení potřeby myokardu kyslíkem. Chronická léčba je zaměřena na snížení recidivujících ischemických příznaků. Navzdory pokrokům v antitrombotické léčbě, koronární revaskularizaci a dalších preventivních terapiích zůstává riziko recidivy v této populaci značné, zejména u pacientů s indikátory vyššího rizika (např. deprese ST segmentu nebo arytmie).

Ranolazin je derivát piperazinu, který má antiischemické účinky bez klinicky významného účinku na srdeční frekvenci nebo krevní tlak. V klinicky relevantních koncentracích je ranolazin inhibitorem pomalu inaktivující složky srdečního sodíkového proudu (pozdní INa), což může snížit škodlivé účinky spojené s intracelulárním přetížením sodíkem a vápníkem, které doprovází a může podporovat ischemii myokardu. Ranolazin je dostupný jako antianginózní činidlo pro pacienty s chronickou anginou pectoris. Studie Metabolic Efficiency With Ranolazin for Mens Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes (MERLIN)-TIMI 36 prokázala bezpečnost ranolazinu u pacientů po AKS a také prokázala jeho antiarytmické vlastnosti. Kromě bezpečnostních vlastností ranolazinu studie prokázala, že ranolazin má významný antiischemický účinek a účinek na pacienta při terapeutickém dávkování.

V analýze 6560 pacientů v MERLIN-TIMI 36 pomocí digitálního kontinuálního elektrokardiografického Holterova monitoru pro ischemii (Lifecard CF, Delmar Reynolds byl aplikován na pacienty v době randomizace a zůstal na místě po dobu 7 dnů, včetně po propuštění z nemocnice) . Zjištění ukázala, že pacienti léčení ranolazinem měli významně nižší výskyt arytmií. Konkrétně méně pacientů mělo epizodu ventrikulární tachykardie trvající ≥ 8 tepů, supraventrikulární tachykardii nebo nově vzniklou fibrilaci síní. Kromě toho byly pauzy ≥ 3 sekundy u ranolazinu méně časté. Na základě této zprávy byly opodstatněné další studie antiarytmických účinků ranolazinu.

Předčasné ventrikulární komplexy (PVC) jsou častým výskytem v přítomnosti ischemické choroby srdeční. Velmi vysoká zátěž PVC může být symptomatická nebo příležitostně vést ke kardiomyopatii. Mechanismus, kterým PVC způsobují kardiomyopatie nebo symptomy, není dobře znám, ale může souviset se zvýšením zátěže nebo potřeby myokardu. Snížení zátěže PVC bylo spojeno se zlepšením ejekční frakce a symptomů. Bylo také prokázáno, že ranolazin snižuje zátěž PVC u pacientů, kteří již dostávají optimální léčebnou terapii. Odhad minimálního počtu PVC nutných ke spojení s kardiomyopatií je kolem 10 %. Ve skutečnosti bylo zjištěno, že subjekty, které měly důkazy o PVC na výchozím 12svodovém elektrokardiogramu, mají významně vyšší riziko kardiovaskulárních příhod.

Současné strategie zvládání komplexních kardiomyopatií způsobených arytmiemi byly komplikovány nesnášenlivostí medikamentózní terapie a také požadavkem na častou titraci a rozvoj tolerance. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční mají omezené možnosti antiarytmické léčby. Předchozí studie flekainidu a eicainidu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční pro kontrolu komorových arytmií vedly k významnému a škodlivému proarytmickému účinku, současné možnosti léčby amiodaronem, který má významnou toxicitu pro játra, štítnou žlázu a plíce, nebo sotalol, který může mít významné bronchospastické účinky stejně jako prodloužení QT nebo zdlouhavé a které je třeba opatrně dávkovat při renální insuficienci, aby se zabránilo významnému prodloužení QT a riziku proarytmie.

Zatímco ICD terapie byla vhodná pro pacienty se sníženou ejekční frakcí a prokázanými nestabilními komorovými arytmiemi/náhlou srdeční smrtí, časté nebo nízké komorové arytmie, jako je neudržovaná VT nebo časté PVC, by ICD terapií nebyly léčeny. Eskalace tradičních terapií uzlin, jako jsou betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů, je často omezena marginálním systolickým krevním tlakem a/nebo symptomy.

S rostoucí prevalencí ischemické choroby srdeční je kriticky důležité identifikovat terapie, které mají neutrální odezvu na srdeční frekvenci a krevní tlak, mají dobrý bezpečnostní profil a mohou snížit ischemii a zátěž komorových arytmií. Nakonec je naděje, že sníží zátěží vyvolané ischemické změny srdce. Za tímto účelem je velmi zajímavé zkoumání účinků ranolazinu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a zvýšenou zátěží PVC.