Riduzione del PVC mediata dalla ranolazina nella cardiopatia ischemica

La cardiopatia ischemica è una condizione eterogenea con molteplici eziologie che possono contribuire a uno squilibrio nell'offerta e nella domanda di ossigeno del miocardio, con conseguente esaurimento delle riserve di energia cellulare del miocardio. La gestione di questo stato di malattia è finalizzata principalmente a migliorare l'apporto di ossigeno al miocardio attraverso la rivascolarizzazione dell'aterosclerosi ostruttiva sottostante, in combinazione con interventi per ridurre la domanda di ossigeno del miocardio. Il trattamento cronico è diretto a ridurre i sintomi ischemici ricorrenti. Nonostante i progressi nella terapia antitrombotica, nella rivascolarizzazione coronarica e in altre terapie preventive, il rischio di eventi ricorrenti in questa popolazione rimane sostanziale, in particolare tra quei pazienti con indicatori di rischio più elevato (ad es. depressione del tratto ST o aritmie).

La ranolazina è un derivato della piperazina che esercita azioni anti-ischemiche senza un effetto clinicamente significativo sulla frequenza cardiaca o sulla pressione sanguigna. A concentrazioni clinicamente rilevanti, la ranolazina è un inibitore della componente lentamente inattivante della corrente cardiaca di sodio (INa tardiva), che può ridurre gli effetti deleteri associati al sovraccarico intracellulare di sodio e calcio che accompagna e può promuovere l'ischemia miocardica. La ranolazina è disponibile come agente antianginoso per i pazienti con angina cronica. Lo studio MERLIN (Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes)-TIMI 36 ha dimostrato la sicurezza della ranolazina nei pazienti dopo ACS e ha anche mostrato le sue proprietà antiaritmiche. Oltre alle proprietà di sicurezza della ranolazina, lo studio ha mostrato che la ranolazina ha avuto un significativo effetto anti-ischemico e il dosaggio terapeutico del paziente.

In un'analisi dei 6560 pazienti in MERLIN-TIMI 36, utilizzando un monitor Holter elettrocardiografico digitale continuo per l'ischemia (Lifecard CF, Delmar Reynolds è stato applicato ai pazienti al momento della randomizzazione ed è rimasto in sede per 7 giorni, anche dopo la dimissione dall'ospedale) . I risultati hanno mostrato che i pazienti trattati con ranolazina avevano un'incidenza significativamente inferiore di aritmie. Nello specifico, un minor numero di pazienti ha avuto un episodio di tachicardia ventricolare di durata ≥8 battiti, tachicardia sopraventricolare o fibrillazione atriale di nuova insorgenza. Inoltre, le pause ≥3 secondi erano meno frequenti con la ranolazina. Sulla base di questo rapporto, sono stati giustificati ulteriori studi sugli effetti antiaritmici della ranolazina.

I complessi ventricolari prematuri (PVC) sono un evento frequente in presenza di cardiopatia ischemica. Un carico di PVC molto elevato può essere sintomatico o occasionalmente provocare una cardiomiopatia. Il meccanismo con cui le PVC causano cardiomiopatie o sintomi non è ben compreso, ma potrebbe essere correlato a un aumento della tensione o della domanda miocardica. La riduzione del carico di PVC è stata associata sia al miglioramento della frazione di eiezione che ai sintomi. È stato inoltre dimostrato che la ranolazina riduce il carico di PVC nei pazienti già in terapia medica ottimale. La stima del numero minimo di PVC necessari per essere associati a una cardiomiopatia è di circa il 10%. Infatti, i soggetti che presentavano evidenza di PVC all'elettrocardiogramma basale a 12 derivazioni presentavano un rischio significativamente più elevato di eventi cardiovascolari.

Le attuali strategie per la gestione di cardiomiopatie complesse guidate da aritmie sono state complicate dall'intolleranza alla terapia medica, nonché dalla necessità di titolazioni frequenti e dallo sviluppo della tolleranza. I pazienti con cardiopatia ischemica hanno opzioni limitate per la terapia medica antiaritmica. Studi precedenti di flecainide ed eicainide in pazienti con cardiopatia ischemica per il controllo delle aritmie ventricolari hanno determinato un effetto proaritmico significativo e deleterio opzioni attuali per la linea di gestione su amiodarone che ha significative tossicità epatiche, tiroidee e polmonari o sotalolo che può avere significativi effetti broncospastici così come il prolungamento dell'intervallo QT o noioso e che deve essere attentamente dosato nel contesto dell'insufficienza renale per evitare un significativo prolungamento dell'intervallo QT e il rischio di proaritmia.

Mentre la terapia con ICD è stata appropriata per i pazienti con frazione di eiezione ridotta ed evidenza di aritmie ventricolari instabili/morte cardiaca improvvisa, le aritmie ventricolari frequenti o di basso livello come TV non sostenuta o PVC frequenti non sarebbero trattate con la terapia con ICD. L'aumento delle terapie linfonodali tradizionali come i beta-bloccanti o i bloccanti dei canali del calcio è spesso limitato dalla pressione arteriosa sistolica marginale e/o dai sintomi.

Con la crescente prevalenza della cardiopatia ischemica, è di fondamentale importanza identificare terapie che abbiano una risposta neutra alla frequenza cardiaca e alla pressione sanguigna, un buon profilo di sicurezza e possano ridurre l'ischemia e il carico di aritmie ventricolari. In definitiva, la speranza è che riducano i cambiamenti cardiaci ischemici indotti dallo sforzo. A tal fine, l'indagine sugli effetti della ranolazina nei pazienti con cardiopatia ischemica e un carico elevato di PVC è di grande interesse.