Reducción de PVC mediada por ranolazina en la cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es una condición heterogénea con múltiples etiologías que pueden contribuir a un desequilibrio en el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio, lo que resulta en el agotamiento de las reservas de energía celular del miocardio. El manejo de este estado de enfermedad tiene como objetivo principal mejorar el suministro de oxígeno al miocardio a través de la revascularización de la aterosclerosis obstructiva subyacente, junto con intervenciones para reducir la demanda de oxígeno del miocardio. El tratamiento crónico está dirigido a reducir los síntomas isquémicos recurrentes. A pesar de los avances en la terapia antitrombótica, la revascularización coronaria y otras terapias preventivas, el riesgo de eventos recurrentes en esta población sigue siendo considerable, en particular entre aquellos pacientes con indicadores de mayor riesgo (p. depresión del segmento ST o arritmias).

La ranolazina es un derivado de la piperazina que ejerce acciones antiisquémicas sin un efecto clínicamente significativo sobre la frecuencia cardíaca o la presión arterial. En concentraciones clínicamente relevantes, la ranolazina es un inhibidor del componente de inactivación lenta de la corriente cardíaca de sodio (INa tardío), lo que puede reducir los efectos nocivos asociados con la sobrecarga intracelular de sodio y calcio que acompaña y puede promover la isquemia miocárdica. La ranolazina está disponible como agente antianginoso para pacientes con angina crónica. El ensayo Metabolic Efficiency With Ranolazina for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes (MERLIN)-TIMI 36 demostró la seguridad de la ranolazina en pacientes después de un SCA y también mostró sus propiedades antiarrítmicas. Además de las propiedades de seguridad de la ranolazina, el estudio mostró que la ranolazina tenía un efecto antiisquémico significativo y que el paciente estaba en dosis terapéuticas.

En un análisis de los 6560 pacientes en MERLIN-TIMI 36, utilizando un monitor Holter electrocardiográfico continuo digital para isquemia (Lifecard CF, Delmar Reynolds se aplicó a los pacientes en el momento de la aleatorización y permaneció colocado durante 7 días, incluso después del alta hospitalaria) . Los resultados mostraron que los pacientes tratados con ranolazina tenían una incidencia significativamente menor de arritmias. Específicamente, menos pacientes tuvieron un episodio de taquicardia ventricular que duraba ≥8 latidos, taquicardia supraventricular o fibrilación auricular de nueva aparición. Además, las pausas ≥3 segundos fueron menos frecuentes con ranolazina. Según este informe, se justificaron más estudios sobre los efectos antiarrítmicos de la ranolazina.

Los complejos ventriculares prematuros (PVC) son una ocurrencia frecuente en presencia de cardiopatía isquémica. Una carga muy alta de PVC puede ser sintomática u ocasionalmente resultar en una miocardiopatía. El mecanismo por el cual las CVP causan miocardiopatías o síntomas no se comprende bien, pero puede estar relacionado con un aumento de la tensión o la demanda del miocardio. La reducción de la carga de PVC se ha asociado tanto con la mejora de la fracción de eyección como con los síntomas. También se ha demostrado que la ranolazina reduce la carga de CVP en pacientes que ya reciben un tratamiento médico óptimo. La estimación del número mínimo de CVP necesarias para asociarlas a una miocardiopatía se sitúa en torno al 10%. De hecho, se encontró que los sujetos que tenían evidencia de PVC en el electrocardiograma de 12 derivaciones de referencia tenían un riesgo significativamente mayor de eventos cardiovasculares.

Las estrategias actuales para el manejo de miocardiopatías complejas provocadas por arritmias se han complicado por la intolerancia a la terapia médica, así como por el requisito de titulación frecuente y el desarrollo de tolerancia. Los pacientes con cardiopatía isquémica tienen opciones limitadas de tratamiento médico antiarrítmico. Los ensayos anteriores de flecainida y eicainida en pacientes con cardiopatía isquémica para el control de las arritmias ventriculares dieron como resultado un efecto proarrítmico significativo y perjudicial. así como prolongación del intervalo QT o tediosa y que debe dosificarse cuidadosamente en caso de insuficiencia renal para evitar una prolongación significativa del intervalo QT y el riesgo de proarritmia.

Si bien la terapia con DAI ha sido apropiada para pacientes con fracción de eyección reducida y evidencia de arritmias ventriculares inestables/muerte cardíaca súbita, las arritmias ventriculares frecuentes o de bajo nivel, como TV no sostenida o CVP frecuentes, no se tratarían con la terapia con DAI. La intensificación de las terapias ganglionares tradicionales, como los bloqueadores beta o los bloqueadores de los canales de calcio, a menudo está limitada por presiones arteriales sistólicas marginales y/o síntomas.

Con el aumento de la prevalencia de la cardiopatía isquémica, es de vital importancia identificar terapias que tengan una respuesta neutra a la frecuencia cardíaca y la presión arterial, un buen perfil de seguridad y que puedan reducir la isquemia y la carga de arritmias ventriculares. En última instancia, la esperanza es que reduzcan los cambios cardíacos isquémicos inducidos por la tensión. Para ello, es de gran interés investigar los efectos de la ranolazina en pacientes con cardiopatía isquémica y elevada carga de CVP.