Réduction du PVC induite par la ranolazine dans les cardiopathies ischémiques

La cardiopathie ischémique est une affection hétérogène aux étiologies multiples qui peut contribuer à un déséquilibre de l'apport et de la demande en oxygène du myocarde, entraînant un épuisement des réserves d'énergie cellulaire du myocarde. La prise en charge de cet état pathologique vise principalement à améliorer l'apport en oxygène du myocarde par la revascularisation de l'athérosclérose obstructive sous-jacente, en conjonction avec des interventions visant à réduire la demande en oxygène du myocarde. Le traitement chronique vise à réduire les symptômes ischémiques récurrents. Malgré les progrès de la thérapie anti-thrombotique, de la revascularisation coronarienne et d'autres thérapies préventives, le risque d'événements récurrents dans cette population reste important, en particulier chez les patients présentant des indicateurs de risque plus élevé (par ex. dépression du segment ST ou arythmies).

La ranolazine est un dérivé de la pipérazine qui exerce des actions anti-ischémiques sans effet cliniquement significatif sur la fréquence cardiaque ou la pression artérielle. Aux concentrations cliniquement pertinentes, la ranolazine est un inhibiteur de la composante à inactivation lente du courant sodique cardiaque (INa tardif), qui peut réduire les effets délétères associés à la surcharge intracellulaire en sodium et en calcium qui accompagne et peut favoriser l'ischémie myocardique. La ranolazine est disponible comme agent anti-angineux pour les patients souffrant d'angor chronique. L'essai Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes (MERLIN)-TIMI 36 a démontré l'innocuité de la ranolazine chez les patients après un SCA et a également montré ses propriétés anti-arythmiques. En plus des propriétés d'innocuité de la ranolazine, l'étude a montré que la ranolazine avait un effet anti-ischémique significatif et celui du patient sur le dosage thérapeutique.

Dans une analyse des 6560 patients de MERLIN-TIMI 36, utilisant un moniteur Holter électrocardiographique numérique continu pour l'ischémie (Lifecard CF, Delmar Reynolds a été appliqué aux patients au moment de la randomisation et est resté en place pendant 7 jours, y compris après la sortie de l'hôpital) . Les résultats ont montré que les patients traités par la ranolazine présentaient des incidences d'arythmies significativement plus faibles. Plus précisément, moins de patients ont eu un épisode de tachycardie ventriculaire d'une durée ≥ 8 battements, de tachycardie supraventriculaire ou de fibrillation auriculaire d'apparition récente. De plus, les pauses ≥ 3 secondes étaient moins fréquentes avec la ranolazine. Sur la base de ce rapport, d'autres études sur les effets antiarythmiques de la ranolazine étaient justifiées.

Les complexes ventriculaires prématurés (PVC) sont fréquents en présence d'une cardiopathie ischémique. Une charge de PVC très élevée peut être symptomatique ou entraîner occasionnellement une cardiomyopathie. Le mécanisme par lequel les PVC provoquent des cardiomyopathies ou des symptômes n'est pas bien compris, mais peut être lié à une augmentation de la pression ou de la demande myocardique. La réduction de la charge de PVC a été associée à la fois à une amélioration de la fraction d'éjection et des symptômes. Il a également été démontré que la ranolazine réduit la charge de PVC chez les patients déjà sous traitement médical optimal. L'estimation du nombre minimal de PVC nécessaires pour être associées à une cardiomyopathie est d'environ 10 %. En fait, les sujets qui présentaient des preuves de PVC sur l'électrocardiogramme à 12 dérivations de base présentaient un risque significativement plus élevé d'événements cardiovasculaires.

Les stratégies actuelles de gestion des cardiomyopathies complexes entraînées par des arythmies ont été compliquées par l'intolérance au traitement médical ainsi que par l'exigence d'une titration fréquente et le développement d'une tolérance. Les patients atteints de cardiopathie ischémique ont des options limitées pour le traitement médical antiarythmique. Des essais antérieurs de flécaïnide et d'eicaïnide chez des patients atteints de cardiopathie ischémique pour le contrôle des arythmies ventriculaires ont entraîné un effet proarythmique significatif et délétère. ainsi qu'un allongement de l'intervalle QT ou fastidieux et qui doit être soigneusement dosé dans le cadre d'une insuffisance rénale pour éviter un allongement important de l'intervalle QT et le risque de proarythmie.

Bien que le traitement par DCI ait été approprié pour les patients présentant une fraction d'éjection réduite et des signes d'arythmies ventriculaires instables/de mort cardiaque subite, les arythmies ventriculaires fréquentes ou de faible niveau telles que la TV non soutenue ou les PVC fréquentes ne seraient pas traitées par le traitement par DCI. L'escalade des thérapies nodales traditionnelles telles que les bêta-bloquants ou les inhibiteurs calciques est souvent limitée par des pressions artérielles systoliques marginales et/ou des symptômes.

Avec la prévalence croissante des cardiopathies ischémiques, il est extrêmement important d'identifier les thérapies qui ont une réponse neutre à la fréquence cardiaque et à la pression artérielle, un bon profil d'innocuité et qui peuvent réduire l'ischémie et les arythmies ventriculaires. En fin de compte, l'espoir est qu'ils réduiront les changements cardiaques ischémiques induits par la tension. À cette fin, l'étude des effets de la ranolazine chez les patients atteints d'une cardiopathie ischémique et d'une charge élevée de PVC est d'un grand intérêt.