Redukcja PCW za pośrednictwem ranolazyny w chorobie niedokrwiennej serca

Choroba niedokrwienna serca jest stanem heterogennym o wielu etiologiach, który może przyczyniać się do braku równowagi w podaży i zapotrzebowaniu mięśnia sercowego na tlen, powodując wyczerpanie zapasów energii komórkowej mięśnia sercowego. Postępowanie w tym stanie chorobowym ma na celu przede wszystkim poprawę zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen poprzez rewaskularyzację leżącej u podstaw miażdżycy obturacyjnej, w połączeniu z interwencjami mającymi na celu zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Przewlekłe leczenie ukierunkowane jest na zmniejszenie nawracających objawów niedokrwiennych. Pomimo postępów w leczeniu przeciwzakrzepowym, rewaskularyzacji wieńcowej i innych terapiach zapobiegawczych ryzyko nawrotu zdarzeń w tej populacji pozostaje znaczne, zwłaszcza wśród pacjentów ze wskaźnikami podwyższonego ryzyka (np. obniżenie odcinka ST lub arytmie).

Ranolazyna jest pochodną piperazyny, która wywiera działanie przeciwniedokrwienne bez klinicznie istotnego wpływu na częstość akcji serca lub ciśnienie krwi. W klinicznie istotnych stężeniach ranolazyna jest inhibitorem wolno inaktywującego składnika sercowego prądu sodowego (późna INa), co może zmniejszać szkodliwe skutki związane z wewnątrzkomórkowym przeciążeniem sodem i wapniem, które towarzyszy i może sprzyjać niedokrwieniu mięśnia sercowego. Ranolazyna jest dostępna jako środek przeciwdławicowy dla pacjentów z przewlekłą dusznicą bolesną. Badanie Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-Elevation Acute Coronary Syndromes (MERLIN)-TIMI 36 wykazało bezpieczeństwo ranolazyny u pacjentów po ACS, a także wykazało jej właściwości antyarytmiczne. Oprócz właściwości bezpieczeństwa ranolazyny, badanie wykazało, że ranolazyna ma znaczący efekt przeciw niedokrwieniu i pacjentowi przy dawkowaniu terapeutycznym.

W analizie 6560 pacjentów w badaniu MERLIN-TIMI 36, przy użyciu cyfrowego ciągłego elektrokardiograficznego monitora Holtera do wykrywania niedokrwienia (Lifecard CF, Delmar Reynolds był stosowany u pacjentów w czasie randomizacji i pozostawał na miejscu przez 7 dni, w tym po wypisaniu ze szpitala) . Wyniki wykazały, że pacjenci leczeni ranolazyną mieli znacznie mniejszą częstość występowania arytmii. Konkretnie, mniej pacjentów miało epizod częstoskurczu komorowego trwającego ≥8 uderzeń, częstoskurcz nadkomorowy lub migotanie przedsionków o nowym początku. Ponadto przerwy ≥3 sekundy były rzadsze w przypadku ranolazyny. Na podstawie tego raportu uzasadnione były dalsze badania działania antyarytmicznego ranolazyny.

Przedwczesne zespoły komorowe (PVC) są częstym zjawiskiem w przebiegu choroby niedokrwiennej serca. Bardzo duże obciążenie PCW może być objawowe lub czasami powodować kardiomiopatię. Mechanizm, za pomocą którego PVC powodują kardiomiopatie lub objawy, nie jest dobrze poznany, ale może być związany ze wzrostem obciążenia lub zapotrzebowania mięśnia sercowego. Zmniejszenie obciążenia PVC było związane zarówno z poprawą frakcji wyrzutowej, jak i objawami. Wykazano również, że ranolazyna zmniejsza obciążenie PCW u pacjentów już poddanych optymalnej terapii medycznej. Oszacowana minimalna liczba PVC wymaganych do powiązania z kardiomiopatią wynosi około 10%. W rzeczywistości stwierdzono, że osoby, które miały dowody na obecność PVC na wyjściowym elektrokardiogramie z 12 odprowadzeń, miały znacznie wyższe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Obecne strategie leczenia złożonych kardiomiopatii wywołanych arytmiami komplikuje nietolerancja terapii medycznej, a także konieczność częstego dostosowywania dawki i rozwoju tolerancji. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca mają ograniczone możliwości leczenia antyarytmicznego. Wcześniejsze próby flekainidu i eikainidu u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w celu kontroli komorowych zaburzeń rytmu przyniosły znaczące i szkodliwe działanie proarytmiczne. Aktualne opcje postępowania w przypadku amiodaronu, który ma znaczną toksyczność dla wątroby, tarczycy i płuc, lub sotalolu, który może mieć znaczący wpływ na skurcz oskrzeli jak również wydłużenie odstępu QT lub uciążliwe i które należy ostrożnie dawkować w przypadku niewydolności nerek, aby uniknąć znacznego wydłużenia odstępu QT i ryzyka proarytmii.

Chociaż terapia ICD była odpowiednia dla pacjentów ze zmniejszoną frakcją wyrzutową i objawami niestabilnych komorowych zaburzeń rytmu/nagłej śmierci sercowej, częste lub niskiego stopnia arytmie komorowe, takie jak nieutrwalony VT lub częste PVC, nie byłyby leczone za pomocą ICD. Eskalacja tradycyjnych terapii węzłowych, takich jak beta-blokery lub blokery kanału wapniowego, jest często ograniczona przez marginalne skurczowe ciśnienie krwi i/lub objawy.

Wraz z rosnącą częstością występowania choroby niedokrwiennej serca niezwykle ważne jest zidentyfikowanie terapii, które mają neutralną odpowiedź na częstość akcji serca i ciśnienie krwi, dobry profil bezpieczeństwa i mogą zmniejszyć niedokrwienie i obciążenie komorowymi zaburzeniami rytmu. Ostatecznie istnieje nadzieja, że ​​zmniejszą zmiany niedokrwienne serca wywołane wysiłkiem. W tym celu bardzo interesujące jest badanie wpływu ranolazyny na pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i podwyższonym obciążeniem PCW.