Redução de PVC Mediada por Ranolazina na Doença Cardíaca Isquêmica

A cardiopatia isquêmica é uma condição heterogênea com múltiplas etiologias que pode contribuir para um desequilíbrio na oferta e demanda de oxigênio pelo miocárdio, resultando na depleção dos estoques de energia celular do miocárdio. O manejo desse estado de doença visa principalmente melhorar o suprimento de oxigênio do miocárdio por meio da revascularização da aterosclerose obstrutiva subjacente, em conjunto com intervenções para reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio. O tratamento crônico visa reduzir os sintomas isquêmicos recorrentes. Apesar dos avanços na terapia antitrombótica, revascularização coronária e outras terapias preventivas, o risco de eventos recorrentes nesta população permanece substancial, em particular naqueles pacientes com indicadores de maior risco (p. infradesnivelamento do segmento ST ou arritmias).

A ranolazina é um derivado da piperazina que exerce ações anti-isquêmicas sem efeito clinicamente significativo na frequência cardíaca ou na pressão arterial. Em concentrações clinicamente relevantes, a ranolazina é um inibidor do componente de inativação lenta da corrente de sódio cardíaca (INa tardio), que pode reduzir os efeitos deletérios associados à sobrecarga intracelular de sódio e cálcio que acompanham e podem promover isquemia miocárdica. A ranolazina está disponível como agente antianginoso para pacientes com angina crônica. O ensaio Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes (MERLIN)-TIMI 36 demonstrou a segurança da ranolazina em pacientes após SCA e também mostrou suas propriedades antiarrítmicas. Além das propriedades de segurança da ranolazina, o estudo mostrou que a ranolazina teve um efeito anti-isquêmico significativo e do paciente na dosagem terapêutica.

Em uma análise de 6.560 pacientes no MERLIN-TIMI 36, usando um monitor eletrocardiográfico digital contínuo Holter para isquemia (Lifecard CF, Delmar Reynolds foi aplicado aos pacientes no momento da randomização e permaneceu no local por 7 dias, inclusive após a alta hospitalar) . Os resultados mostraram que os pacientes tratados com ranolazina tiveram incidências significativamente menores de arritmias. Especificamente, menos pacientes tiveram um episódio de taquicardia ventricular com duração ≥8 batimentos, taquicardia supraventricular ou fibrilação atrial de início recente. Além disso, pausas ≥3 segundos foram menos frequentes com ranolazina. Com base neste relatório, foram necessários mais estudos sobre os efeitos antiarrítmicos da ranolazina.

Complexos ventriculares prematuros (CVPs) são uma ocorrência frequente na presença de cardiopatia isquêmica. Uma carga muito alta de CVP pode ser sintomática ou, ocasionalmente, resultar em cardiomiopatia. O mecanismo pelo qual as CVPs causam cardiomiopatias ou sintomas não é bem compreendido, mas pode estar relacionado a um aumento da tensão ou demanda miocárdica. A redução da carga de PVC foi associada à melhora da fração de ejeção e dos sintomas. A ranolazina também demonstrou reduzir a carga de PVC em pacientes já sob terapia médica ideal. A estimativa do número mínimo de CVPs necessárias para se associar a uma cardiomiopatia é em torno de 10%. De fato, descobriu-se que os indivíduos que apresentavam evidências de PVCs no eletrocardiograma de 12 derivações tinham um risco significativamente maior de eventos cardiovasculares.

As estratégias atuais para o tratamento de cardiomiopatias complexas causadas por arritmias têm sido complicadas pela intolerância à terapia médica, bem como pela necessidade de titulação frequente e pelo desenvolvimento de tolerância. Pacientes com doença cardíaca isquêmica têm opções limitadas para terapia medicamentosa antiarrítmica. Ensaios anteriores de flecainida e eicainida em pacientes com doença cardíaca isquêmica para controle de arritmias ventriculares resultaram em um efeito pró-arrítmico significativo e deletério. bem como prolongamento do intervalo QT ou tedioso e que deve ser administrado com cuidado no cenário de insuficiência renal para evitar prolongamento significativo do intervalo QT e risco de pró-arritmia.

Embora a terapia com CDI tenha sido apropriada para pacientes com fração de ejeção reduzida e evidência de arritmias ventriculares instáveis/morte cardíaca súbita, arritmias ventriculares frequentes ou de baixo nível, como TV não sustentada ou PVCs frequentes, não seriam tratadas pela terapia com CDI. A escalada de terapias nodais tradicionais, como betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, é frequentemente limitada por pressões sanguíneas sistólicas marginais e/ou sintomas.

Com a crescente prevalência de cardiopatia isquêmica, é extremamente importante identificar terapias que tenham uma resposta neutra à frequência cardíaca e à pressão arterial, bom perfil de segurança e possam reduzir a isquemia e a carga de arritmias ventriculares. Em última análise, a esperança é que eles reduzam as alterações cardíacas isquêmicas induzidas por tensão. Para tanto, a investigação dos efeitos da ranolazina em pacientes com cardiopatia isquêmica e carga elevada de CVPs é de grande interesse.