Optimální léčba hypertenze rezistentní vůči lékům (PATHWAY2)

V publikovaných průzkumech po celém světě většina pacientů s hypertenzí nedosahuje cílového krevního tlaku. Podle většiny doporučení včetně NICE je cílový krevní tlak 130/80 mmHg u pacientů s diabetem, 140/90 mmHg u ostatních pacientů. Ve Spojeném království jsou v současné době nejméně 3 miliony lidí s léčenou hypertenzí, jejichž krevní tlak není kontrolován. Významný počet těchto pacientů bude mít hypertenzi rezistentní na léky, definovanou jako:

krevní tlak, který není adekvátně kontrolován na doporučené léčebné cíle navzdory léčbě maximálními doporučenými a tolerovanými dávkami 3 léků podle aktuálních směrnic a léčebného algoritmu BHS/NICE, tj. (*ACE-inhibitor nebo *ARB nebo přímý inhibitor reninu + *CCB + Diuretikum (jakékoli diuretikum kromě spironolaktonu), tzn. A+C+D)".

(*kde ACE-inhibitor=inhibitor enzymu konvertujícího angiotenzin, ARB=blokátor receptoru pro angiotenzin, CCB=blokátor kalciového kanálu)

Příčiny rezistence na léčbu nejsou známy a výběr léku čtvrté linie je téměř výhradně empirický. V současné době existuje jen málo srovnávacích údajů pro dostupné léky. Existují značné důkazy poukazující na retenci Na+ jako běžného viníka a některé údaje podporují další diuretika nebo alfa blokádu u rezistentní hypertenze, i když se přidávají hlavně ke dvěma než třem lékům.20,29,30 Retrospektivní analýza kombinací dvou léků ve studiích uvedla, že nezáleží na tom, co se s čím kombinuje. 31 Tento závěr je však v rozporu s názorem, že léky na hypertenzi spadají do dvou hlavních kategorií, působících na reninovou a objemovou složku hypertenze, a že největší přínos lze získat kombinací léků z různých kategorií.10,32

Navzdory úspěšnému přijetí léčebného algoritmu BHS/NICE pro léčbu hypertenze zůstává značná klinická nejistota ohledně preferovaného klinického řízení lidí s hypertenzí rezistentní na léky. To je důležitá otázka, protože u těchto pacientů je nejvyšší riziko kardiovaskulárních příhod. Současné doporučené postupy uznávají, že v současné době neexistují dostatečné důkazy z klinických studií, na kterých by bylo možné založit doporučení pro preferovanou léčbu 4. linie medikamenty pro pacienty s rezistentní hypertenzí.

Je možné, že nezáleží na tom, jaký lék je přidán jako léčba čtvrté linie a že odpověď bude v průměru stejná pro všechny třídy. Alternativně je také možné, že jedna třída léků bude vždy lepší než všechny ostatní, protože mechanismus podporující rezistentní hypertenzi je společný pro všechny pacienty. V tomto ohledu je populární názor, že rezistentní hypertenze je vždy důsledkem nadměrné retence sodíku, a proto bude "další diuretická terapie" vždy nejúčinnější léčbou. Třetí možností je, že rezistentní hypertenze je heterogenní stav a že studie průměrných odpovědí v kohortách v klinických studiích maskuje podstatné rozdíly mezi jednotlivými pacienty.

S ohledem na to se tato studie bude zabývat hypotézou, že stav reninu u pacienta definuje odpověď na léčbu 4. linie u rezistentní hypertenze, tj. že nízký renin předpovídá retenci sodíku a nejlepší odpověď na diuretiku, zatímco vysoký renin předpovídá lepší reakce na léky, které potlačují renin, tj. β-blokátor.

Hypotéza a nové aspekty procesu

Primární hypotézou studie je, že nejčastější příčinou rezistentní hypertenze je nadměrná retence Na+ a že další diuretická léčba (spironolakton použitý v této studii) bude u lidí s nedostatečným krevním tlakem lepší než ostatní potenciální „přídavné léky“. kontrola navzdory léčbě optimálními nebo nejvyššími tolerovanými dávkami tří lékových tříd doporučených léčebným algoritmem BHS/NICE, tj. A+C+D.

Hlavním sekundárním cílem je využít měření plazmatického reninu k vyhodnocení 'α, β, ∆' pravidla pro výběr léku 4. linie pro pacienty s farmakorezistentní hypertenzí - kde α představuje α-blokádu, β představuje β-blokádu a ∆ představuje "další diuretickou terapii", jak je uvedeno výše. Hlavní sekundární hypotéza uvádí, že plazmatický renin (měřeno na pozadí 3 léků, tzn. A+C+D), předpoví nejúčinnější lék 4. linie. Navrhujeme, aby:

α-blokáda bude nejúčinnějším lékem 4. linie při snižování TK u pacientů ve středním tertilu plazmatického reninu, očekává se, že bude ≥20 mU/l, ale

Studie také zhodnotí, zda rutinní použití plazmatického reninu k predikci nejlepší léčby u jednotlivých pacientů s rezistentní hypertenzí bude nákladově efektivnější než použití další diuretické terapie bez rozdílu jako preferovaného léku 4. linie pro všechny pacienty.

Nakonec studie prozkoumá, zda lze neinvazivní hodnocení hemodynamických parametrů indikujících retenci sodíku a stav objemu, tj. srdeční výdej, periferní rezistenci a bioimpedanci, použít k predikci odpovědi na každé léčivo v sekvenci α, β, ∆.