Оптимальное лечение лекарственно-устойчивой гипертензии (PATHWAY2)

В опубликованных исследованиях по всему миру у большинства пациентов с АГ не достигается целевое артериальное давление. Согласно большинству руководств, включая NICE, целевое артериальное давление составляет 130/80 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом, 140/90 мм рт.ст. у остальных пациентов. В Великобритании в настоящее время пролечено не менее 3 миллионов человек с артериальной гипертензией, у которых не контролируется артериальное давление. У значительного числа этих пациентов будет лекарственно-резистентная гипертензия, определяемая как:

«артериальное давление, которое не контролируется должным образом в соответствии с рекомендуемыми целями лечения, несмотря на лечение максимальными рекомендуемыми и переносимыми дозами 3 препаратов в соответствии с текущими рекомендациями и алгоритмом лечения BHS/NICE, т. е. (*ингибитор АПФ или *БРА или прямой ингибитор ренина + *БКК + диуретик (любой диуретик, кроме спиронолактона), т.е. А+С+Г)".

(*где ингибитор АПФ = ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, БРА = блокатор рецепторов ангиотензина, БКК = блокатор кальциевых каналов)

Причины резистентности к лечению неизвестны, и выбор препарата четвертой линии почти полностью эмпиричен. В настоящее время имеется мало сравнительных данных по доступным лекарственным средствам. Имеются значительные данные, указывающие на задержку Na+ как на распространенную причину, а также некоторые данные, подтверждающие дополнительное назначение диуретиков или альфа-блокаторов при резистентной гипертензии, хотя в основном их добавляют к двум, а не трем препаратам.20,29,30 Ретроспективный анализ комбинаций двух препаратов в исследованиях показал, что не имеет значения, что с чем комбинировать. 31 Однако этот вывод противоречит мнению о том, что лекарства от гипертонии делятся на две основные категории, действующие соответственно на рениновый и объемный компоненты гипертензии, и что наибольшую пользу можно получить, комбинируя препараты из разных категорий.10,32

Несмотря на успешное внедрение алгоритма лечения гипертонии BHS/NICE, остается значительная клиническая неопределенность в отношении предпочтительного клинического ведения людей с лекарственно-резистентной гипертензией. Это важный вопрос, поскольку такие пациенты подвергаются наибольшему риску сердечно-сосудистых событий. Текущие рекомендации признают, что в настоящее время нет адекватных данных клинических испытаний, на которых можно было бы основывать рекомендации по предпочтительному медикаментозному лечению 4-й линии для пациентов с резистентной гипертензией.

Возможно, что не имеет значения, какой препарат будет добавлен в качестве терапии четвертой линии, и ответ в среднем будет одинаковым для всех классов. В качестве альтернативы также возможно, что один класс лекарств всегда будет лучше всех остальных, потому что механизм, лежащий в основе резистентной гипертензии, является общим для всех пациентов. В связи с этим популярно мнение, что резистентная гипертензия всегда возникает из-за чрезмерной задержки натрия, и поэтому «дальнейшая диуретическая терапия» всегда будет наиболее эффективным лечением. Третья возможность состоит в том, что резистентная гипертензия является гетерогенным состоянием и что изучение средних ответов в когортах в клинических исследованиях маскирует существенные индивидуальные различия пациентов.

В связи с этим в данном исследовании будет рассмотрена гипотеза о том, что рениновый статус пациента определяет ответ на терапию 4-й линии при резистентной гипертензии, то есть низкий уровень ренина предсказывает задержку натрия и лучший ответ на терапию диуретиками, тогда как высокий уровень ренина предсказывает лучший результат. ответ на препараты, подавляющие ренин, т.е. β-адреноблокаторы.

Гипотеза и новые аспекты судебного разбирательства

Основная гипотеза исследования заключается в том, что наиболее распространенной причиной резистентной гипертензии является избыточная задержка Na+, и что дальнейшая терапия диуретиками (спиронолактон, используемый в этом исследовании) будет лучше, чем другие потенциальные «дополнительные препараты» для людей с неадекватным артериальным давлением. контроль, несмотря на лечение оптимальными или максимально переносимыми дозами трех классов препаратов, рекомендованных алгоритмом лечения BHS/NICE, т.е. А+С+Г.

Основная вторичная цель состоит в том, чтобы использовать измерения ренина плазмы для оценки правила «α, β, Δ» для выбора препарата 4-й линии для пациентов с лекарственно-устойчивой гипертензией, где α представляет собой α-блокаду, β представляет собой β-блокаду и Δ представляет собой «дальнейшую мочегонную терапию», как указано выше. Основная вторичная гипотеза утверждает, что ренин плазмы (измеренный на фоне 3 препаратов, т.е. A+C+D), будет предсказывать наиболее эффективный препарат 4-й линии. Мы предлагаем следующее:

α-блокаторы будут наиболее эффективным препаратом 4-й линии для снижения АД у пациентов со средним терцилем ренина плазмы, который, как ожидается, будет ≥20 мЕд/л, но

В исследовании также будет оцениваться, будет ли рутинное использование ренина плазмы для прогнозирования наилучшего лечения у отдельных пациентов с резистентной гипертензией более экономически эффективным, чем использование дальнейшей диуретической терапии без разбора в качестве предпочтительного препарата 4-й линии для всех пациентов.

Наконец, в исследовании будет изучено, можно ли использовать неинвазивную оценку гемодинамических параметров, указывающих на задержку натрия и состояние объема, то есть сердечный выброс, периферическое сопротивление и биоимпеданс, для прогнозирования ответа на каждое лекарство в последовательности α, β, ∆.