Optimaalinen hoito lääkkeille vastustuskykyiselle hypertensiolle (PATHWAY2)

Julkaistuissa tutkimuksissa kaikkialla maailmassa suurin osa verenpainepotilaista ei saavuta tavoiteverenpainetta. Useimpien ohjeiden mukaan, mukaan lukien NICE, tavoiteverenpaine on 130/80 mmHg diabeetikoilla ja 140/90 mmHg muilla potilailla. Yhdistyneessä kuningaskunnassa on tällä hetkellä vähintään 3 miljoonaa ihmistä, joilla on hoidettu verenpainetauti ja joiden verenpainetta ei saada hallintaan. Merkittävällä osalla näistä potilaista on lääkeresistentti hypertensio, joka määritellään seuraavasti:

"verenpaine, jota ei saada riittävästi hallinnassa suositeltuihin hoitokohteisiin huolimatta hoidosta kolmen lääkkeen suurimmalla suositellulla ja siedetyllä annoksella nykyisten BHS/NICE-ohjeiden ja hoitoalgoritmin mukaan, eli (*ACE-estäjä tai *ARB tai suora reniinin estäjä + *CCB + diureetti (kaikki diureetit paitsi spironolaktoni), ts. A+C+D)".

(*jossa ACE-estäjä = angiotensiinikonvertaasin estäjä, ARB = angiotensiinireseptorin salpaaja, CCB = kalsiumkanavan salpaaja)

Hoitoresistenssin syitä ei tunneta, ja neljännen linjan lääkkeen valinta lähes täysin empiiristä. Tällä hetkellä saatavilla olevista lääkkeistä on vain vähän vertailukelpoista tietoa. On olemassa huomattavaa näyttöä siitä, että Na+-retentio on yleinen syyllinen, ja joitakin tietoja, jotka tukevat muita diureetteja tai alfasalpausta resistentissä verenpaineessa, vaikka niitä onkin lisätty pääasiassa kahteen lääkkeeseen kolmen sijasta.20,29,30 Kahden lääkkeen yhdistelmien retrospektiivinen analyysi kokeissa raportoi, että sillä ei ole väliä, mitä yhdistetään mihin. 31 Tämä päätelmä on kuitenkin ristiriidassa sen näkemyksen kanssa, että verenpainelääkkeet jakautuvat kahteen pääluokkaan, jotka vaikuttavat vastaavasti verenpainetaudin reniini- ja tilavuuskomponentteihin, ja että suurin hyöty voidaan saada yhdistämällä eri luokkiin kuuluvia lääkkeitä.10,32

Huolimatta BHS/NICE-hoitoalgoritmin onnistuneesta käyttöönotosta verenpainetaudin hoitoon, on edelleen huomattavaa kliinistä epävarmuutta lääkeresistentin verenpaineen hoidosta. Tämä on tärkeä kysymys, koska tällaisilla potilailla on suurin sydän- ja verisuonitapahtumien riski. Nykyisissä ohjeissa todetaan, että tällä hetkellä ei ole olemassa riittäviä kliinisiä tutkimuksia, joiden pohjalta suosituksia suositeltavista 4. linjan lääkehoidosta potilaille, joilla on resistentti hypertensio.

On mahdollista, että sillä ei ole väliä, mitä lääkettä lisätään neljännen linjan hoitoon ja että vaste on keskimäärin sama kaikissa luokissa. Vaihtoehtoisesti on myös mahdollista, että yksi lääkeluokka on aina parempi kuin kaikki muut, koska resistentin verenpaineen taustalla oleva mekanismi on yhteinen kaikille potilaille. Tässä suhteessa suosittu näkemys on, että resistentti hypertensio johtuu poikkeuksetta liiallisesta natriumretentiosta ja siten "lisädiureettihoito" on aina tehokkain hoitomuoto. Kolmas mahdollisuus on, että resistentti hypertensio on heterogeeninen tila ja että keskimääräisten vasteiden tutkimus kohortteissa kliinisissä tutkimuksissa peittää merkittävät yksittäiset potilaserot.

Tässä tutkimuksessa käsitellään hypoteesia, jonka mukaan potilaan reniinistatus määrittelee vasteen 4. linjan hoitoon resistentissä verenpaineessa, eli alhainen reniini ennustaa natriumin retentiota ja parhaan vasteen diureettihoidolle, kun taas korkea reniini ennustaa parempaa hoitoa. vaste reniiniä suppressoiville lääkkeille, eli beetasalpaajille.

Hypoteesi ja oikeudenkäynnin uudet näkökohdat

Tutkimuksen ensisijainen hypoteesi on, että resistentin verenpainetaudin yleisin syy on liiallinen Na+-retentio ja että diureettihoito (tässä tutkimuksessa käytetty spironolaktoni) on parempi kuin muut mahdolliset "lisälääkkeet" ihmisille, joilla on riittämätön verenpaine. kontrolli huolimatta hoidosta optimaalisilla tai suurimmilla siedetyillä annoksilla kolmesta BHS/NICE-hoitoalgoritmin suosittelemasta lääkeryhmästä, ts. A+C+D.

Toissijaisena päätavoitteena on käyttää plasman reniinimittauksia 'α, β, ∆' -säännön arvioimiseksi 4. rivin lääkkeen valinnassa lääkeresistenttien verenpainetautia sairastaville potilaille - missä α edustaa α-salpausta, β edustaa β-salpausta ja ∆. tarkoittaa "lisää diureettista hoitoa", kuten edellä on lainattu. Toissijaisen päähypoteesin mukaan plasman reniini (mitataan 3 lääkkeen taustalla, ts. A+C+D), ennustaa tehokkaimman 4. rivin lääkkeen. Ehdotamme, että:

α-salpaus on tehokkain 4. linjan lääke alentaa verenpainetta potilailla, jotka ovat plasman reniinin keskitasolla, sen odotetaan olevan ≥ 20 mU/l, mutta

Tutkimuksessa arvioidaan myös, onko plasman reniinin rutiinikäyttö parhaan hoidon ennustamiseksi yksittäisillä potilailla, joilla on resistentti hypertensio, kustannustehokkaampaa kuin lisädiureettihoidon käyttäminen umpimähkäisesti kaikkien potilaiden ensisijaisena 4. linjan lääkkeenä.

Lopuksi tutkimuksessa tutkitaan, voidaanko natriumretentiota ja tilavuuden tilaa osoittavien hemodynaamisten parametrien, eli sydämen minuuttitilavuuden, perifeerisen vastuksen ja bioimpedanssin, non-invasiivista arviointia käyttää ennustamaan vastetta jokaiselle lääkkeelle α, β, ∆-sekvenssissä.