Tratamiento óptimo para la hipertensión resistente a los medicamentos (PATHWAY2)

En encuestas publicadas en todo el mundo, la mayoría de los pacientes con hipertensión no alcanzan la presión arterial objetivo. De acuerdo con la mayoría de las pautas, incluido NICE, la presión arterial objetivo es 130/80 mmHg en pacientes con diabetes, 140/90 mmHg en otros pacientes. En el Reino Unido hay actualmente al menos 3 millones de personas con hipertensión tratada cuya presión arterial no está controlada. Un número significativo de estos pacientes tendrá hipertensión resistente a los medicamentos, definida como:

"una presión arterial que no se controla adecuadamente a los objetivos de tratamiento recomendados a pesar del tratamiento con las dosis máximas recomendadas y toleradas de 3 medicamentos de acuerdo con las pautas actuales de BHS/NICE y el algoritmo de tratamiento, es decir, (*IACE-inhibidor o *ARB o inhibidor directo de renina + *CCB + Diurético (cualquier diurético excepto espironolactona), es decir A+C+D)".

(*donde inhibidor de la ECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARB = bloqueador del receptor de angiotensina, BCC = bloqueador de los canales de calcio)

Se desconocen las causas de la resistencia al tratamiento y la elección del fármaco de cuarta línea es casi totalmente empírica. En la actualidad hay pocos datos comparativos de los medicamentos disponibles. Existe evidencia considerable que apunta a la retención de Na+ como un culpable común, y algunos datos respaldan el uso de diuréticos adicionales o el bloqueo alfa en la hipertensión resistente, aunque se agregan principalmente a dos en lugar de tres medicamentos.20,29,30 Un análisis retrospectivo de las combinaciones de dos fármacos en los ensayos informó que no hace ninguna diferencia qué se combina con qué. 31 Sin embargo, esta conclusión entra en conflicto con la opinión de que los medicamentos para la hipertensión se dividen en dos categorías principales, que actúan respectivamente sobre los componentes de la renina y el volumen de la hipertensión, y que se puede obtener el mayor beneficio de la combinación de medicamentos de diferentes categorías.10,32

A pesar de la adopción exitosa del algoritmo de tratamiento BHS/NICE para el tratamiento de la hipertensión, sigue existiendo una incertidumbre clínica sustancial sobre el manejo clínico preferido de las personas con hipertensión resistente a los medicamentos. Esta es una pregunta importante porque estos pacientes tienen el mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Las pautas actuales reconocen que actualmente no existe evidencia adecuada de ensayos clínicos sobre la cual basar las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de cuarta línea preferido para las personas con hipertensión resistente.

Es posible que no importe qué fármaco se agregue como tratamiento de cuarta línea y que la respuesta, en promedio, sea la misma para todas las clases. Alternativamente, también es posible que una clase de fármaco siempre sea superior a todas las demás porque el mecanismo subyacente a la hipertensión resistente es común a todos los pacientes. En este sentido, una opinión popular es que la hipertensión resistente se debe invariablemente a una retención excesiva de sodio y, por lo tanto, la "terapia adicional con diuréticos" siempre será el tratamiento más eficaz. Una tercera posibilidad es que la hipertensión resistente sea un estado heterogéneo y que el estudio de respuestas promedio en cohortes en estudios clínicos enmascare diferencias sustanciales entre pacientes individuales.

En este sentido, en este estudio se abordará la hipótesis de que el estado de renina del paciente define la respuesta al tratamiento de 4ª línea en la hipertensión resistente, es decir, que la renina baja predice retención de sodio y la mejor respuesta al tratamiento diurético, mientras que la renina alta predice una mejor respuesta a fármacos que suprimen la renina, es decir, un β-bloqueador.

Hipótesis y aspectos novedosos del juicio

La hipótesis principal del estudio es que la causa más común de hipertensión resistente es la retención excesiva de Na+, y que la terapia adicional con diuréticos (la espironolactona utilizada en este estudio) será superior a otros posibles "medicamentos complementarios" para personas con presión arterial inadecuada control a pesar del tratamiento con las dosis óptimas o más altas toleradas de las tres clases de fármacos recomendadas por el algoritmo de tratamiento BHS/NICE, es decir, A+C+D.

El principal objetivo secundario es utilizar las mediciones de renina plasmática para evaluar una regla 'α, β, ∆' para la selección del fármaco de cuarta línea para pacientes con hipertensión resistente a los fármacos, donde α representa bloqueo α, β representa bloqueo β y ∆ representa "terapia diurética adicional" como se cita anteriormente. La principal hipótesis secundaria establece que la renina plasmática (medida sobre un fondo de 3 fármacos, es decir, A+C+D), predecirá el fármaco de cuarta línea más efectivo. Proponemos que:

El bloqueo alfa será el fármaco de cuarta línea más efectivo para reducir la PA en pacientes en el tercil medio de renina plasmática, que se espera que sea ≥20 mU/L pero

El estudio también evaluará si el uso rutinario de renina plasmática para predecir el mejor tratamiento en pacientes individuales con hipertensión resistente será más rentable que el uso indiscriminado de más diuréticos como fármaco de cuarta línea preferido para todos los pacientes.

Finalmente, el estudio investigará si la evaluación no invasiva de los parámetros hemodinámicos indicativos de la retención de sodio y el estado del volumen, es decir, el gasto cardíaco, la resistencia periférica y la bioimpedancia, se puede utilizar para predecir la respuesta a cada fármaco en la secuencia α, β, ∆.