A gyógyszerrezisztens hipertónia optimális kezelése (PATHWAY2)

A világszerte közzétett felmérések szerint a magas vérnyomásban szenvedő betegek többsége nem éri el a cél vérnyomást. A legtöbb irányelv szerint, beleértve a NICE-t is, a célvérnyomás cukorbetegeknél 130/80 Hgmm, más betegeknél 140/90 Hgmm. Az Egyesült Királyságban jelenleg legalább 3 millió olyan kezelt magas vérnyomásban szenvedő ember van, akinek a vérnyomása nem kontrollált. Ezen betegek jelentős részének gyógyszerrezisztens magas vérnyomása lesz, amelyet a következőképpen határoznak meg:

"olyan vérnyomás, amely a jelenlegi BHS/NICE irányelvek és kezelési algoritmus szerinti maximális ajánlott és tolerálható 3 gyógyszeres dózissal történő kezelés ellenére sem szabályozható megfelelően az ajánlott kezelési célokhoz, azaz (*ACE-gátló vagy *ARB vagy direkt renin-gátló + *CCB + Diuretikum (bármilyen vízhajtó, kivéve a spironolaktont), pl. A+C+D)".

(*ahol ACE-gátló = angiotenzin konvertáló enzim gátló, ARB = angiotenzin receptor blokkoló, CCB = kalciumcsatorna blokkoló)

A kezelésrezisztencia okai nem ismertek, a negyedik vonalbeli gyógyszer kiválasztása szinte teljesen empirikus. Jelenleg kevés összehasonlító adat áll rendelkezésre a rendelkezésre álló gyógyszerekről. Számos bizonyíték utal arra, hogy a Na+-retenció gyakori hibás, és néhány adat alátámasztja a további diuretikumokat vagy az alfa-blokádot rezisztens hipertóniában, bár főként kettőhöz, nem pedig háromhoz adják.20,29,30 A két gyógyszer kombinációinak retrospektív elemzése a kísérletekben arról számolt be, hogy nem mindegy, hogy mit és mivel kombinálnak. 31 Ez a következtetés azonban ellentmond annak a nézetnek, hogy a magas vérnyomás kezelésére szolgáló gyógyszerek két fő kategóriába sorolhatók, amelyek a magas vérnyomás renin- és volumenkomponensére hatnak, és hogy a legtöbb előny a különböző kategóriákba tartozó gyógyszerek kombinálásával érhető el.10,32

A magas vérnyomás kezelésére szolgáló BHS/NICE kezelési algoritmus sikeres elfogadása ellenére továbbra is jelentős a klinikai bizonytalanság a gyógyszerrezisztens magas vérnyomásban szenvedő betegek preferált klinikai kezelését illetően. Ez azért fontos kérdés, mert az ilyen betegeknél a legnagyobb a szív- és érrendszeri események kockázata. A jelenlegi irányelvek elismerik, hogy jelenleg nincs megfelelő klinikai vizsgálati bizonyíték, amely alapján ajánlásokat lehetne alapozni a rezisztens magas vérnyomásban szenvedők preferált 4. vonalbeli gyógyszeres kezeléséhez.

Lehetséges, hogy nem mindegy, hogy milyen gyógyszert adnak hozzá negyedik vonalbeli kezelésként, és a válasz átlagosan minden osztályban azonos lesz. Alternatív megoldásként az is lehetséges, hogy az egyik gyógyszercsoport mindig felülmúlja az összes többit, mivel a rezisztens magas vérnyomást megalapozó mechanizmus minden betegnél közös. Ebben a tekintetben az a közkeletű nézet, hogy a rezisztens magas vérnyomás mindig a túlzott nátrium-visszatartás következménye, és így mindig a "további vizelethajtó terápia" lesz a leghatékonyabb kezelés. A harmadik lehetőség az, hogy a rezisztens hipertónia heterogén állapot, és a klinikai vizsgálatokban a kohorszok átlagos válaszreakcióinak tanulmányozása jelentős egyéni különbségeket takar el.

Ezzel kapcsolatban ez a tanulmány azzal a hipotézissel foglalkozik, hogy a páciens renin státusza határozza meg a 4. vonalbeli kezelésre adott választ rezisztens hipertóniában, azaz az alacsony renin előrejelzi a nátrium-visszatartást és a legjobb választ a diuretikus terápiára, míg a magas reninszint a jobb eredményt. válasz olyan gyógyszerekre, amelyek elnyomják a renint, azaz egy β-blokkolót.

A tárgyalás hipotézisei és újszerű vonatkozásai

A tanulmány elsődleges hipotézise az, hogy a rezisztens magas vérnyomás leggyakoribb oka a túlzott Na+-retenció, és hogy a további vizelethajtó terápia (a tanulmányban használt spironolakton) jobb lesz, mint a nem megfelelő vérnyomásban szenvedőknél a többi potenciális "kiegészítő gyógyszer". kontroll a BHS/NICE kezelési algoritmus által javasolt három gyógyszerosztály optimális vagy legmagasabb tolerálható dózisával végzett kezelés ellenére, azaz. A+C+D.

A fő másodlagos cél az, hogy plazma renin mérésekkel értékeljük ki az „α, β, ∆” szabályt a gyógyszerrezisztens magas vérnyomásban szenvedő betegek 4. vonalbeli gyógyszerének kiválasztásához - ahol α az α-blokádot, β a β-blokádot és a ∆-t jelenti. "további vizelethajtó terápia" a fent idézett módon. A fő másodlagos hipotézis szerint a plazma renin (3 gyógyszer hátterében mérve, pl. A+C+D), megjósolja a leghatékonyabb 4. vonalbeli gyógyszert. Javasoljuk, hogy:

Az α-blokád lesz a leghatékonyabb 4. vonalbeli gyógyszer a vérnyomás csökkentésében a plazma reninszintjének középső harmadában lévő betegeknél, amely várhatóan 20 mU/l felett lesz, de

A tanulmány azt is értékelni fogja, hogy a plazma renin rutinszerű alkalmazása a rezisztens hipertóniában szenvedő betegek legjobb kezelésének előrejelzése érdekében költséghatékonyabb lesz-e, mint a további vizelethajtó terápia válogatás nélkül a 4. vonalbeli preferált gyógyszerként minden beteg számára.

Végül a tanulmány azt vizsgálja, hogy a nátrium-retenciót és térfogati állapotot jelző hemodinamikai paraméterek, azaz a perctérfogat, a perifériás rezisztencia és a bioimpedancia non-invazív értékelése felhasználható-e az α, β, ∆ szekvenciában lévő egyes gyógyszerekre adott válasz előrejelzésére.