Optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego lekoopornego (PATHWAY2)

W opublikowanych na całym świecie badaniach ankietowych większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie osiąga docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Według większości wytycznych, w tym NICE, docelowe ciśnienie krwi wynosi 130/80 mmHg u pacjentów z cukrzycą i 140/90 mmHg u pozostałych pacjentów. Obecnie w Wielkiej Brytanii żyje co najmniej 3 miliony osób z leczonym nadciśnieniem tętniczym, u których ciśnienie krwi nie jest kontrolowane. Znaczna liczba tych pacjentów będzie miała nadciśnienie oporne na leki, definiowane jako:

„ciśnienie krwi, które nie jest odpowiednio kontrolowane w stosunku do zalecanych celów terapeutycznych pomimo leczenia maksymalnymi zalecanymi i tolerowanymi dawkami 3 leków zgodnie z aktualnymi wytycznymi BHS/NICE i algorytmem leczenia, tj. (*inhibitor ACE lub *ARB lub bezpośredni inhibitor reniny + *CCB + Diuretyk (dowolny diuretyk z wyjątkiem spironolaktonu), tj. A+C+D)”.

(*gdzie inhibitor ACE = inhibitor konwertazy angiotensyny, ARB = bloker receptora angiotensyny, CCB = bloker kanału wapniowego)

Przyczyny oporności na leczenie są nieznane, a wybór leku czwartego rzutu jest prawie całkowicie empiryczny. Obecnie istnieje niewiele danych porównawczych dla dostępnych leków. Istnieje wiele dowodów wskazujących na zatrzymywanie Na+ jako wspólnego winowajcę, a niektóre dane przemawiają za dodatkowymi lekami moczopędnymi lub blokadą alfa w opornym nadciśnieniu tętniczym, chociaż są one głównie dodawane do dwóch, a nie trzech leków.20,29,30 Retrospektywna analiza kombinacji dwóch leków w badaniach wykazała, że ​​nie ma znaczenia, co jest łączone z czym. 31 Wniosek ten jest jednak sprzeczny z poglądem, że leki na nadciśnienie dzielą się na dwie główne kategorie, działające odpowiednio na reninę i składniki objętościowe nadciśnienia, oraz że najwięcej korzyści można uzyskać, łącząc leki z różnych kategorii.10,32

Pomimo pomyślnego przyjęcia algorytmu leczenia BHS/NICE w leczeniu nadciśnienia tętniczego, nadal istnieje znaczna kliniczna niepewność co do preferowanego postępowania klinicznego u osób z nadciśnieniem opornym na leki. To ważne pytanie, ponieważ tacy pacjenci są najbardziej narażeni na incydenty sercowo-naczyniowe. Obecne wytyczne potwierdzają, że obecnie nie ma wystarczających dowodów z badań klinicznych, na których można by oprzeć zalecenia dotyczące preferowanego leczenia 4. rzutu u osób z opornym nadciśnieniem tętniczym.

Możliwe, że nie ma znaczenia, jaki lek zostanie dodany jako leczenie czwartej linii i że średnio odpowiedź będzie taka sama dla wszystkich klas. Alternatywnie, możliwe jest również, że jedna klasa leków zawsze będzie lepsza od wszystkich innych, ponieważ mechanizm leżący u podstaw nadciśnienia opornego jest wspólny dla wszystkich pacjentów. W związku z tym popularny jest pogląd, że nadciśnienie oporne jest niezmiennie spowodowane nadmierną retencją sodu, a zatem „dalsza terapia moczopędna” zawsze będzie najskuteczniejszym leczeniem. Trzecią możliwością jest to, że oporne nadciśnienie tętnicze jest stanem heterogennym i że badanie średnich odpowiedzi w kohortach w badaniach klinicznych maskuje istotne różnice indywidualne pacjentów.

W związku z tym niniejsze badanie zajmie się hipotezą, że stan reniny pacjenta określa odpowiedź na leczenie czwartego rzutu w opornym nadciśnieniu tętniczym, tj. odpowiedź na leki hamujące reninę, czyli β-bloker.

Hipoteza i nowe aspekty procesu

Podstawową hipotezą badania jest to, że najczęstszą przyczyną opornego nadciśnienia tętniczego jest nadmierna retencja Na+ oraz że dalsza terapia moczopędna (spironolakton stosowany w tym badaniu) będzie lepsza od innych potencjalnych „leków dodatkowych” u osób z nieodpowiednim ciśnieniem krwi kontrola pomimo leczenia optymalnymi lub najwyższymi tolerowanymi dawkami trzech klas leków zalecanych przez algorytm leczenia BHS/NICE, tj. A+C+D.

Głównym celem drugorzędnym jest wykorzystanie pomiarów reniny osocza do oceny zasady „α, β, ∆” przy wyborze leku czwartego rzutu dla pacjentów z nadciśnieniem opornym na leki – gdzie α oznacza blokadę α, β oznacza blokadę β, a ∆ oznacza „dalszą terapię moczopędną”, jak cytowano powyżej. Główna hipoteza wtórna głosi, że renina w osoczu (mierzona na tle 3 leków, tj. A+C+D), pozwoli przewidzieć najskuteczniejszy lek czwartego rzutu. Proponujemy, aby:

α-adrenolityk będzie najskuteczniejszym lekiem czwartego rzutu w obniżaniu BP u pacjentów ze środkowym tercylem reniny osocza, spodziewanym ≥20 mU/l, ale

Badanie oceni również, czy rutynowe stosowanie reniny w osoczu w celu przewidywania najlepszego leczenia u poszczególnych pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym będzie bardziej opłacalne niż stosowanie dalszego leczenia moczopędnego bez wyjątku jako preferowanego leku czwartego rzutu dla wszystkich pacjentów.

Na koniec w badaniu zostanie zbadane, czy nieinwazyjna ocena parametrów hemodynamicznych wskazujących na retencję sodu i stan nawodnienia, tj. pojemność minutową serca, opór obwodowy i bioimpedancję, można wykorzystać do przewidywania odpowiedzi na każdy lek w sekwencji α, β, ∆.