Traitement optimal de l'hypertension résistante aux médicaments (PATHWAY2)

Dans les enquêtes publiées à travers le monde, la majorité des patients souffrant d'hypertension n'atteignent pas la tension artérielle cible. Selon la plupart des directives, y compris le NICE, la pression artérielle cible est de 130/80 mmHg chez les patients diabétiques, de 140/90 mmHg chez les autres patients. Au Royaume-Uni, il y a actuellement au moins 3 millions de personnes atteintes d'hypertension traitée dont la pression artérielle n'est pas contrôlée. Un nombre important de ces patients auront une hypertension résistante aux médicaments, définie comme :

"une tension artérielle qui n'est pas suffisamment contrôlée par rapport aux objectifs de traitement recommandés malgré un traitement avec des doses maximales recommandées et tolérées de 3 médicaments selon les directives et l'algorithme de traitement actuels du BHS/NICE, c'est-à-dire (* inhibiteur de l'ECA ou * ARA ou inhibiteur direct de la rénine + *CCB + Diurétique (tout diurétique sauf la spironolactone), c'est-à-dire A+C+D)".

(*où inhibiteur de l'ECA = inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, ARA = inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine, CCB = inhibiteur calcique)

Les causes de la résistance au traitement sont inconnues et le choix du médicament de quatrième intention presque entièrement empirique. À l'heure actuelle, il existe peu de données comparatives sur les médicaments disponibles. Il existe de nombreuses preuves indiquant que la rétention de Na + est un coupable commun, et certaines données soutiennent des diurétiques supplémentaires, ou un blocage alpha dans l'hypertension résistante, bien qu'ils soient principalement ajoutés à deux médicaments plutôt qu'à trois.20,29,30 Une analyse rétrospective des combinaisons de deux médicaments dans les essais a rapporté que cela ne fait aucune différence ce qui est combiné avec quoi. 31 Cependant, cette conclusion contredit l'opinion selon laquelle les médicaments contre l'hypertension appartiennent à deux catégories principales, agissant respectivement sur les composantes rénine et volumique de l'hypertension, et que la plupart des avantages peuvent être tirés de la combinaison de médicaments de différentes catégories.10,32

Malgré l'adoption réussie de l'algorithme de traitement BHS/NICE pour le traitement de l'hypertension, il reste une incertitude clinique importante quant à la prise en charge clinique préférée des personnes atteintes d'hypertension résistante aux médicaments. Il s'agit d'une question importante car ces patients sont les plus à risque d'événements cardiovasculaires. Les lignes directrices actuelles reconnaissent qu'il n'existe actuellement aucune preuve d'essai clinique adéquate sur laquelle fonder des recommandations pour le traitement médicamenteux de 4e ligne préféré pour les personnes souffrant d'hypertension résistante.

Il est possible que le médicament ajouté comme traitement de quatrième intention ne fasse aucune différence et que la réponse, en moyenne, soit la même pour toutes les classes. Alternativement, il est également possible qu'une classe de médicaments soit toujours supérieure à toutes les autres parce que le mécanisme à la base de l'hypertension résistante est commun à tous les patients. À cet égard, une opinion populaire est que l'hypertension résistante est invariablement due à une rétention excessive de sodium et qu'un "traitement diurétique supplémentaire" sera donc toujours le traitement le plus efficace. Une troisième possibilité est que l'hypertension résistante soit un état hétérogène et que l'étude des réponses moyennes dans les cohortes dans les études cliniques masque des différences individuelles substantielles entre les patients.

A cet égard, cette étude abordera l'hypothèse que le statut rénine du patient définit la réponse au traitement de 4ème ligne dans l'hypertension artérielle résistante, c'est-à-dire qu'une rénine basse prédit la rétention sodée et la meilleure réponse au traitement diurétique, alors qu'une rénine élevée prédit une meilleure réponse aux médicaments qui suppriment la rénine, c'est-à-dire un β-bloquant.

Hypothèse et nouveaux aspects du procès

L'hypothèse principale de l'étude est que la cause la plus fréquente d'hypertension résistante est une rétention excessive de Na+, et qu'un traitement diurétique supplémentaire (spironolactone utilisé dans cette étude) sera supérieur à d'autres « médicaments complémentaires » potentiels pour les personnes ayant une pression artérielle inadéquate. contrôle malgré un traitement avec les doses optimales ou les plus élevées tolérées des trois classes de médicaments recommandées par l'algorithme de traitement BHS/NICE, c'est-à-dire A+C+D.

L'objectif secondaire principal est d'utiliser les mesures de la rénine plasmatique pour évaluer une règle « α, β, ∆ » pour la sélection du médicament de 4e ligne pour les patients souffrant d'hypertension résistante aux médicaments - où α représente l'α-blocage, β représente le β-blocage et ∆ représente « une autre thérapie diurétique » comme cité ci-dessus. La principale hypothèse secondaire stipule que la rénine plasmatique (mesurée sur un fond de 3 médicaments, c'est-à-dire A+C+D), prédira le médicament de 4e ligne le plus efficace. Nous proposons que :

L'α-blocage sera le médicament de 4e ligne le plus efficace pour abaisser la PA chez les patients du tertile moyen de la rénine plasmatique, qui devrait être ≥ 20 mU/L mais

L'étude évaluera également si l'utilisation systématique de la rénine plasmatique pour prédire le meilleur traitement chez les patients individuels souffrant d'hypertension résistante sera plus rentable que l'utilisation d'un traitement diurétique supplémentaire sans discrimination comme médicament de 4e intention préféré pour tous les patients.

Enfin, l'étude examinera si l'évaluation non invasive des paramètres hémodynamiques indiquant la rétention sodée et l'état volémique, c'est-à-dire le débit cardiaque, la résistance périphérique et la bioimpédance, peut être utilisée pour prédire la réponse à chaque médicament dans la séquence α, β, ∆.